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Descalonamento da cirurgia do câncer de mama - Onde está o ponto de inflexão?

Atualizado em 21/08/2020



Nos últimos anos pesquisas rigorosas resultaram em um amplo interesse no descalonamento do tratamento do câncer de mama. Diversas estratégias e ferramentas têm sido implementadas nesse sentido, como o uso do perfil genômico tumoral, contribuindo na redução de indicação de quimioterapia para muitas pacientes que possuem tumores com receptores hormonais positivos.

Da mesma forma, o emprego da radioterapia hipofracionada ou a radioterapia parcial da mama. Novos estudos visando a redução do tratamento cirúrgico em casos selecionados de carcinoma ductal in situ (CDIS) com pequena extensão e em casos de pacientes que apresentam resposta patológica completa após terapia sistêmica neoadjuvante estão surgindo, mas devemos ser cautelosos nesse processo. Esse entusiasmo na diminuição dos procedimentos cirúrgicos seria melhor compreendido se estivéssemos vivendo na era da mastectomia radical, mas o tratamento cirúrgico do câncer de mama já passou por grandes reduções. Nos últimos 20 anos vimos a cirurgia conservadora se tornar o tratamento padrão para a grande maioria dos casos, assim como, a biópsia do linfonodo sentinela também ocupou o lugar da dissecção axilar para pacientes com axila clinicamente negativa. E mais recentemente, eliminamos também a dissecção da axila em casos com doença linfonodal limitada.

 Então, qual seria a motivação para redução progressiva do tratamento cirúrgico do câncer de mama? A não realização do tratamento cirúrgico nestes casos irá resultar em um seguimento mais intensivo com exames de imagem, aumentando assim os resultados falsos- positivos desses exames e consequentemente elevando o número de biópsias, gerando maior ansiedade para a paciente e influenciando sua qualidade de vida. Evitar uma cirurgia de 1 hora nos casos em que a biópsia nos mostra CDIS, sabendo que em 7 a 20 % desses casos podemos estar frente a subestimação diagnóstica que fará com que façamos o diagnóstico mais tardiamente nesses casos. Além disso, o diagnóstico incorreto de resposta patológica completa por uma amostra histológica insuficiente pode resultar em não indicação de terapia sistêmica adjuvante em casos já demonstrados por estudos randomizados que sua utilização resulta em melhora da sobrevida livre de doença e da sobrevida global de pacientes com determinados subtipos tumorais.

Não há expectativa de que a não realização da cirurgia melhore a sobrevida desta paciente, apenas irá reduzir a morbidade do procedimento cirúrgico, que já é pequena nos dias atuais. De certa forma, o que falta até o momento no entusiasmo acerca da não realização da cirurgia é a voz da paciente. Quanto que um decréscimo na sobrevida e um aumento na ansiedade é tolerável para as pacientes com câncer de mama para evitar a realização de uma setorectomia com ou sem a biópsia do linfonodo sentinela? Será que para a paciente a opção de realização de múltiplas biópsias é melhor que a realização do procedimento cirúrgico? Além disso, será que é a cirurgia o que as pacientes mais gostariam de evitar? A recorrência locorregional, para muitas pacientes é traumática, mesmo quando não diminui a sobrevida e precisa ser considerada como um desfecho em qualquer estudo. Qual aumento na taxa de recorrência local seria eticamente aceitável para se evitar a realização de pequenas cirurgias? A eficácia da cirurgia sozinha na cura de pequenos tumores com um número limitado de doença linfonodal parece ter sido esquecida.

A cirurgia mamária é simples, não depende de alvos moleculares, equipamentos de alta tecnologia ou terapias direcionadas que custam milhares de dólares. Serão necessários ensaios clínicos de não inferioridade extremamente grandes e dispendiosos para demonstrar que a cirurgia pode ser evitada com segurança para um pequeno número de pacientes elegíveis. Na opinião dos autores, os pesquisadores precisam ter cuidado com o modo de investir valiosos fundos de pesquisa. E o desejo de eliminar as cirurgias de câncer de mama em pacientes com doenças curáveis não deve estar entre as prioridades de pesquisa nesse momento.

Referências:

1. GillespieEF,MatsunoRK,XuB,etal.Geographic disparity in the use of hypofractionated radiation therapy among elderly women undergoing breast conservation for invasive breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;96(2):251-258. doi:10.1016/j. ijrobp.2016.05.006 2. Morrow M, Abrahamse P, Hofer TP, et al. Trends in reoperation after initial lumpectomy for breast cancer: addressing overtreatment in surgical management. JAMA Oncol. 2017;3(10):1352-1357. doi:10.1001/jamaoncol.2017.0774 3. PilewskieM,OlceseC,PatilS,VanZeeKJ. Women with low-risk DCIS eligible for the LORIS trial after complete surgical excision: how low is their risk after standard therapy? Ann Surg Oncol. 2016;23(13):4253-4261. doi:10.1245/s10434-016- 5595-3 4. GrimmLJ,RyserMD,PartridgeAH,etal.Surgical upstaging rates for vacuum assisted biopsy proven DCIS: implications for active surveillance trials. Ann Surg Oncol. 2017;24(12):3534-3540. doi:10.1245/ s10434-017-6018-9 5. Schipper RJ, Moossdorff M, Beets-Tan RGH, Smidt ML, Lobbes MBI. Noninvasive nodal restaging in clinically node positive breast cancer patients after neoadjuvant systemic therapy: a systematic review. Eur J Radiol. 2015;84(1):41-47. doi:10.1016/j.ejrad.2014.09.020 6. Rosen PR, Groshen S, Saigo PE, Kinne DW, Hellman S. A long-term follow-up study of survival in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) breast carcinoma. J Clin Oncol. 1989;7(3):355-366. doi:10. 1200/JCO.1989.7.3.355 7. Vaz-LuisI,O?NeillA,SepuchaK,etal.Survival benefit needed to undergo chemotherapy: patient and physician preferences. Cancer. 2017;123(15): 2821-2828. doi:10.1002/cncr.30671


Dra. Maria Carolina Soliani Bastos
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia

Médica Mastologista pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo