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Recomendações para promoção do diagnóstico e manejo do câncer de mama e ovários hereditários no Brasil

Atualizado em 28/08/2020



1. INTRODUÇÃO

Aproximadamente 10% e 25% de todos os cânceres de mama (CM) e ovário (CO), respectivamente, são hereditários. A identificação de variantes patogênicas da linha germinativa nos genes predisponentes ao câncer de alta / moderada penetrância permite a implementação de estratégias para redução do risco de câncer e detecção precoce. No Brasil, há acesso limitado à avaliação de risco de câncer e testes genéticos para indivíduos com suspeita de câncer hereditário. Portanto, o objetivo do estudo foi fazer recomendações para melhorar a detecção precoce, o gerenciamento de riscos e o tratamento de câncer de pacientes com câncer de mama e ovário hereditário (HBOC).

2. MÉTODOS

A Americas Health Foundation reuniu 6 membros de especialistas clínicos e científicos em oncologia, ginecologia, genética e genômica no Brasil. O PubMed e o Embase foram utilizados para conduzir uma revisão da literatura e identificar especialistas brasileiros que publicam no campo do HBOC desde 2012. A Americas Health Foundation desenvolveu perguntas específicas para abordar. Uma resposta por escrito a cada pergunta foi elaborada por cada especialista e discutida durante reuniões. As perguntas foram avaliadas por todo o grupo até que se obtivesse um consenso completo.

3. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

O HBOC é um distúrbio autossômico dominante com alta penetrância, causado principalmente por variantes patogênicas e provavelmente patogênicas dos genes BRCA1 e BRCA2 (genes supressores de tumores). Indivíduos com variantes patogênicas da linha germinativa no BRCA1 e BRCA2 são predispostas ao CM (risco vitalício de até 85% e 45%, respectivamente) e CO (risco vitalício de até 39% e 11%, respectivamente), além de outras neoplasias malignas.

A prevalência populacional do BRCA1 e BRCA2 é de 1: 150 - 1: 200 indivíduos nas populações norte-americana e européia. A prevalência de mutação varia de acordo com a etnia, os critérios de teste genético utilizados, idade no diagnóstico do câncer e histórico familiar.

Os riscos de CM e CO também aumentam por variantes patogênicas em outros genes de alta penetrância (TP53, PTEN, STK11, CDH1 e PALB2) e de penetrância moderada (CHEK2, ATM, NF1, RAD51C, RAD51D e BRIP1).

Testes em painel multigênico, devem ser considerados para pacientes que preenchem os critérios clínicos para HBOC, testar apenas os genes BRCA pode perder aproximadamente metade das variantes patogênicas envolvidas no risco de HBOC.

Vários fatores genéticos e ambientais podem modular a penetrância das variantes patogênicas BRCA 1 e BRCA 2. Fatores de proteção como amamentação em BRCA 1 e fatores de risco como obesidade foram identificados. Porém estudos sobre fatores de risco em pacientes brasileiras ainda não estão disponíveis .

4. EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR DO HBOC

Nove estudos realizaram testes de mutação de BRCA em 2090 pacientes de alto risco no Brasil, com estimativas de prevalência de mutação em indivíduos com critérios clínicos foi de 19 a 22%.

5. Câncer de mama relacionado ao gene TP53
No Brasil cerca de 0,3% da população no sul e sudeste tem a síndrome de Li-Fraumeni (SLF).

SFL tem um amplo espectro predispondo a câncer de mama na pré menopausa, sarcomas, tumores cerebrais e carcinoma adrenocortical entre outros tipos de câncer.

Na SLF cláissca o risco de CM aos 60 anos é de 90% nas mulheres e 73% em homens.

Atualmente no Brasil, o teste genético para mutação de TP53 é para famílias com certos critérios clínicos.

6. DIAGNÓSTICO , MANEJO, CUSTO EFETIVIDADE E OPÇÕES DE TRATAMENTO DO HBOC NO BRASIL

A avaliação de risco de câncer genético (ARCG) é um prática interdisciplinar que identifica, aconselha e gerencia indivíduos e famílias com alto risco de síndrome genética, sendo limitado no Brasil (cobertura não está disponível do Sistema público de saúde) porém a cobertura está disponível no sistema provado para os indivíduos que cumprem os critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde.

Melhorar o acesso para população em geral é essencial para aumentar a saúde e melhorar os resultados do câncer.

7. ENTENDENDO O RESULTADO DOS TESTES GENÉTICOS

Na identificação das variantes de BRCA 1 / BRCA 2 e TP53 as opções atuais para detecção precoce são de seguimento rigoroso e cirurgias redutoras de risco. Em indivíduos sem uma variante patogênica identificada porém com história familiar importante os modelos que estimam risco de câncer com base no histórico familiar devem ser utilizados.

Sempre que uma variante de significado incerto ( VUS) é identificada nenhuma medida se aplica, pois devido a heterogenicidade da população brasileira é provável que haja uma prevalência aumentada de VUS, sendo que 90% delas será reclassificada para categoria benignas ou provavelmente benignas.

8. OPÇÕES DE MANEJO

Por falta de estudos brasileiros, todas as recomendações são baseadas em dados internacionais.

Seguimento Rigoroso para portadoras de BRCA1 e BRAC2
Para seguimento rigoroso de pacientes com BRCA1 e BRAC2 é recomendado uma ressonância anual das mamas em conjunto com mamografia a partir dos 30 anos de idade. A triagem de câncer de ovário não é recomendado, no entanto em pacientes que se negam a realizar a salpingooforectomia o USTV e o CA 135 sérico podem ser considerados.

Cirurgia redutora de risco para portadoras de BRCA1 e BRAC2
A mastectomia bilateral está associada a uma redução de mais de 90% de risco de câncer de mama, sendo a mastectomia Nipple sparing associada a um baixo risco de complicações. Estratégias de seguimento pós mastectomia não são bem estabelecidas e devem ser abordadas caso a caso.

Salpingo-ooforectomia bilateral para portadoras de BRCA1 e BRAC2
A Salpingo-ooforectomia bilateral confere uma redução de risco de câncer de ovário de 72 a 88% , sendo associada a uma redução de mortalidade específica por CO e por todas as outras causas em portadores de BRCA.

Portanto é recomendado para portadores de BRCA 1 entre 35 e 40 anos e entre 40 a 45 anos em BRCA2

Quimioprevenção em portadoras de BRCA1 e BRAC2
O uso de Tamoxifeno 20mg uma vez ao dia durante 5 anos demonstrou uma diminuição de risco de CM entre 40 a 50% em mulheres de alto risco, não necessariamente com mutação genética, tendo então dados limitados para este grupo de paciente porém podendo ser uma opção para aquelas que optarem por não realizar cirurgia redutora de risco.

Portadores de TP53
Todos portadores da variante patogênica TP53 devem receber seguimento rigoroso. Seu seguimento no sistema de saúde público continua sem resolução. Porém é recomendado anualmente ressonância magnética das mamas anual a partir dos 20 anos e mamografia anualmente a partir dos 30 anos.

9. BARREIRAS ATUAIS E RECOMENDAÇÃO PARA MELHORA DO DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS HBOC NO BRASIL

a) Inclusão de testes genéticos, aconselhamento e gerenciamento de longo prazo, acessíveis aos pacientes nos sistemas de saúde públicos e privados:

b) Desenvolvimento de um programa de treinamento em três níveis para profissionais de saúde.

            Nível 1: Educação genética básica e educação médica continuada devem ser fornecidas a todos os profissionais de saúde para permitir o reconhecimento e encaminhamento de pacientes em risco;

            Nível 2: Um currículo mínimo sobre câncer hereditário deve ser incluído nos programas de treinamento em especialidades relacionadas ao tratamento do câncer, e a educação médica continuada deve ser necessária;

            Nível 3: Os programas de treinamento especializado devem ser desenvolvidos e ampliados para os profissionais de saúde que desejam realizar a ARCG.

c) No teste genético focado para tratamento, uma abordagem simplificada deve ser implementada. O ARCG tradicional deve estar disponível sempre que indicado. Estudos de pesquisa devem ser realizados para validar se uma abordagem simplificada é eficaz no Brasil.

d) O aconselhamento genético e a avaliação de risco devem ser oferecidos em um ambiente multidisciplinar, envolvendo vários profissionais de saúde, para garantir o manejo mais adequado dos pacientes e de suas famílias.

e) As autoridades de saúde pública devem ser informadas sobre a importância da ARCG, garantindo acesso a benefícios genéticos à saúde como parte do plano estratégico nacional de controle do câncer.

f) Uma rede brasileira de centros de referência deve ser expandida e a inserção de ARCG e testes genéticos deve ser defendida em sistemas de saúde públicos e privados.

g) A educação profissional continuada e a recertificação periódica devem ser implementadas para garantir serviços clínicos e laboratoriais. As sociedades profissionais devem supervisionar esses esforços.

h) Governo, sociedades médicas, profissionais de saúde e organizações de pacientes devem apoiar programas de educação para promover a conscientização pública sobre a importância de entender os fatores de risco genéticos pessoais e familiares e sua influência no tratamento do câncer.

i) Os políticos devem ser incentivados a aprovar leis que protegem os indivíduos contra a discriminação genética por empregadores e companhias de seguros.

j) Relatórios sistemáticos devem ser incentivados. Os resultados dos testes genéticos clínicos e de pesquisa devem ser disponibilizados em bancos de dados públicos sobre variações genômicas humanas.

Há uma grande necessidade de expandir o teste e o aconselhamento hereditários de câncer no Brasil. É fundamental compreender as barreiras sociais e estruturais únicas do Brasil e montar uma resposta forte e oportuna a esse problema de saúde pública


Dra. Roberta Amparado Miziara
Fellow em Mastologia no Hospital Israelita Albert Einstein