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Uso da RM no rastreamento das mulheres com mamas extremamente densas

Atualizado em 16/06/2020



Mulheres com mamas extremamente densas apresentam risco elevado de possuírem câncer de mama que não são detectados pela mamografia (MMG) de rastreamento.  Essas mulheres podem se beneficiar de um rastreamento personalizado com exame de imagem complementar.


Nos Estados Unidos, uma lei federal determina a notificação da densidade mamária, mas a triagem personalizada não é recomendada nas diretrizes americanas. Embora o exame de imagem complementar aumente a taxa de detecção de câncer de mama nessas mulheres, ainda há questionamentos sobre sua utilização como exame de rastreamento, devido as questões relacionadas aos indicadores de saúde. A primeira indicação de redução na morbimortalidade é a redução na incidência de câncer de intervalo.


The Dense Tissue and Early Breast Neoplasm Screening (DENSE) é um estudo multicêntrico, controlado e randomizado para estudar o efeito da realização da ressonância magnética (RM) para detecção do câncer de intervalo em mulheres com tecido mamário extremamente denso. Nesse artigo foi apresentado o resultado dos 2 primeiros anos do DENSE.


POPULAÇÃO DO ESTUDO


Foram selecionadas mulheres que fizeram rastreamento mamográfico digital, realizado a cada 2 anos, na faixa etária entre 50 e 75 anos.


40.373 mulheres realizaram à triagem mamográfica, 8061 foram designadas para um grupo convidado a realizar RM e 32.312 foram atribuídas ao grupo que realizou somente a MMG. Das 8061 mulheres que foram convidadas a realizar RM, 4783 (59%) realizaram o exame. 


EXAMES DE IMAGEM


Todas as participantes do estudo tiveram um resultado negativo (BI-RADS 1 ou 2) na triagem mamográfica.


Todas as participantes que tiveram RM de triagem classificada como BI-RADS 4 ou 5 foram reconvocadas para análise adicional. Nas participantes com classificação BI-RADS 3, foi realizado o acompanhamento com RM após 6 meses. Os resultados da RM de acompanhamento tiveram que ser relatados como negativo (BI-RADS de 1 ou 2) ou positivo (BI-RADS de 4 ou 5).


DESFECHOS PRIMÁRIO E SECUNDÁRIOS


O desfecho primário foi a diferença na incidência de câncer de intervalo entre os grupos.


O câncer de intervalo incluiu todos os cânceres de mama que foram diagnosticados após resultados negativos na MMG inicial e antes da próxima MMG programada. 


Os principais resultados secundários incluíram a taxa de reconvocação para exame adicional, a taxa de detecção do câncer através da RM, a taxa de falso positivo, os valores preditivos e características do tumor. 


A taxa de falso positivo foi definida como a porcentagem de mulheres que tiveram um resultado positivo na triagem por RM, mas na biópsia não tiveram o diagnóstico de câncer de mama. Foram utilizadas três medidas para calcular o valor preditivo positivo após o resultado positivo da RM: a primeira medida (VPP1) foi a porcentagem de mulheres que tiveram o diagnóstico de câncer de mama, após a triagem por RM positiva entre todos as participantes que tiveram resultados positivos na RM. Para a segunda medida (VPP2), o denominador consistia em todas as mulheres que tinham indicação para biópsia (BI-RADS de 4 ou 5). Para a terceira medida (VPP3), o denominador consistia em todas mulheres submetidas a biópsia.


RESULTADO PRIMÁRIO


No grupo que realizou a triagem com RM, um câncer de intervalo foi diagnosticado em 20 mulheres (4 nas participantes da triagem com RM e 16 entre as não participantes que foram convidadas, mas não foram submetidas ao rastreio) de 8061. 


No grupo que realizou somente MMG, o câncer de intervalo foi diagnosticado em 161 de 32.312 mulheres, o que resultou em uma taxa de câncer de intervalo de 2,5 por 1000 exames (95% intervalo de confiança [IC], 1,6 a 3,8) no grupo que realizou a RM na triagem e 5,0 por 1000 exames (IC95%, 4,3 a 5,8) no grupo que realizou somente a MMG. 


Em uma análise baseada em pessoas/ano, a taxa de câncer de intervalo foi menor em 1,3 por 1.000 pessoas (IC95%, 0,6 a 1,9) no grupo que realizou também a RM.


RESULTADOS SECUNDÁRIOS


Entre as 4783 participantes do grupo da RM, a taxa de reconvocação foi de 94,9 por 1.000 exames (IC 95%, 86,9 a 103,6) e a taxa de detecção de câncer foi de 16,5 por 1.000 exames (IC 95%, 13,3 a 20.5). O VPP1 de um resultado positivo da RM foi de 17,4% (IC 95%, 14.2 a 21.2), o VPP2 da indicação para biópsia foi de 23,9% (IC95%, 19,6 a 28,8) e o VPP3 da biópsia foi de 26,3% (IC 95%, 21,7 a 31,6). 


A taxa de falso positivo foi de 79,8 por 1.000 (IC95%, 72,4 a 87,9) (especificidade, 92%). Na triagem por RM, 300 mulheres foram submetidas a biópsia da mama e apresentaram os seguintes resultados: câncer de mama foi diagnosticado em 79 (64 com câncer de mama e 15 com carcinoma ductal in situ). A sensibilidade do programa de triagem por RM foi 95,2% (IC 95%, 88,1 a 98,7). 


O tamanho médio dos tumores invasivos foi de 9,5 mm (variando de 6,8 a 12,0) entre as participantes da RM com tumores detectados no rastreamento, 13,0 mm (variando de 10,5 a 17,0) entre as participantes da RM com diagnóstico de câncer de intervalo, 15,0 mm (variando de12,0 a 31,0) no grupo que não realizou RM e 17,0 mm (variando de 12,0 a 23,0) entre as mulheres no grupo que realizou somente MMG.


DISCUSSÃO


Nos primeiros exames de rastreamento com RM nas mulheres com idades de 50 e 75 anos com tecido mamário extremamente denso, com resultados negativos na MMG, foi observado uma taxa de câncer de intervalo significativamente menor do que no grupo que realizou somente MMG (2,5 x 5,0 por 1.000 exames). 


No grupo que manteve a triagem com RM a taxa de detecção de câncer foi de 16,5 por 1.000 triagens e resultou em uma taxa de falsos positivos de 8,0% (79,8 por 1000 exames). Das mulheres submetidas a biópsia mamária indicadas pela RM, 26,3% tinham câncer de mama e 73,7% não.


Por ser um estudo randomizado, foi possível avaliar como resultado primário a taxa de câncer de intervalo quando utilizasse a RM no rastreamento dessas mulheres. Outros pontos positivos do estudo são: a população utilizada foi a do programa de triagem convencional, ser multicêntrico, utilização de RM de diferentes fornecedores, o uso de medições totalmente automatizadas e volumétricas da densidade mamográfica e a integridade da coleta de dados. As mulheres foram selecionadas exclusivamente porque elas tinham tecido mamário extremamente denso e não por causa de outros fatores de risco. 


Nos próximos anos informações importantes como o valor da triagem complementar contínua em relação a triagem única será discutido. Na avaliação atual de rastreamento descrita aqui, eles podem ter detectado um número de cânceres de crescimento lento que eram menos agressivo e que estavam presentes há muito tempo. Essa hipótese também é indicada pelo número relativamente grande de casos de cânceres bem diferenciados e com receptores hormonais positivos entre as participantes do grupo da RM. Não está claro nesse estudo quantos cânceres apresentavam risco de vida e qual porcentagem, se houver, representa super diagnóstico.


Uma limitação do estudo é que ele não é grande o suficiente para observar o efeito do rastreamento por RM na mortalidade específica ou global por câncer de mama. Este resultado exigiria uma amostra muito maior e com acompanhamento mais longo. A menor taxa de câncer de intervalo que foi encontrado nas participantes submetidas à RM é indicativo e pré-requisito para um efeito na mortalidade.  Depois disso, uma redução no número de cânceres avançados também deve mostrar um benefício de mortalidade, o que exigiria vários anos de acompanhamento. 


Atualmente, esse grupo está utilizando esses resultados em um estudo de simulação para avaliar a redução na mortalidade e a porcentagem do super diagnóstico, juntamente com os custos e a qualidade de vida. Portanto, eles estão avaliando métodos para minimizar os resultados falsos positivos. Já a questão da redução dos custos da triagem por RM, pode ser resolvida com a utilização de protocolos de abreviaturas da RM nessa população.


Dra. Andressa Gonçalves Amorim
Mastologista do Hospital Pérola Byington – Centro de Referência da Saúde da Mulher

Sub-Investigadora do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Pérola Byington