Efeito da radioterapia tardia intraoperatória direcionada versus radioterapia de mama inteira na recorrência local e na sobrevida: resultados em longo prazo do ensaio clínico randomizado TARGIT-A no câncer de mama inicial.

Um estudo anterior, TARGIT-A foi iniciado em março de 2000, as pacientes foram randomizados após a biópsia sendo que um grupo recebeu radioterapia imediatamente após a mastectomia, no mesmo tempo cirúrgico, e outro recebeu radioterapia externa convencional de mama inteira (EBRT) em vários semanas, e os resultados mostraram-se não inferiores.

Um estudo paralelo, descrito neste artigo, foi iniciado em 2004. As pacientes que passaram pelo tratamento cirúrgico, foram alocados aleatoriamente, usando tabelas de randomização separadas para receber EBRT ou radioterapia intra-operatória tardia (TARGIT-IORT) , administrado como um segundo procedimento, reabrindo a ferida operatória.

É um estudo prospectivo, randomizado (proporção 1:1) de não inferioridade, 1153 pacientes com 45 anos ou mais, com carcinoma ductal invasivo da mama menor que 3,5 cm e tratamento conservador. Ocorreu em 28 centros e em 9 países. O exame clínico de acompanhamento foi pelo menos a cada 6 meses durante os primeiros 5 anos e anualmente a partir de então, incluindo uma mamografia uma vez por ano.

Um benefício potencial foi que os critérios de inclusão poderiam ser mais seletivos, escolher os pacientes com melhor prognóstico com base nos resultados histopatológicos completos que estariam disponíveis após a excisão do tumor. Por exemplo, o conhecimento do tamanho do tumor medido microscopicamente, grau e estado linfonodal pode ser usado para selecionar uma população de pacientes de risco muito mais baixo antes da randomização.

Este procedimento tardio foi realizado em uma mediana (IQR) de 37 (29-51) dias após a excisão inicial como um segundo procedimento cirúrgico na sala de operação. A radiação foi administrada por 20 a 50 minutos, liberando 20 Gy na superfície do leito tumoral, atenuando para 5 a 7 Gy a 1 cm de profundidade.

As pacientes no braço convencional foram submetidas à EBRT padrão, que sempre incluía radioterapia fracionada de toda a mama por 3 a 6 semanas, com ou sem um reforço do leito tumoral , conforme determinado por critérios locais pré-especificados pelo centro colaborador.

O desfecho primário foi a sobrevida livre de doença e a recorrência local. Os outros resultados incluíram sobrevida livre de mastectomia, sobrevida livre de doença à distância, sobrevida geral, mortalidade por câncer de mama e mortalidade por câncer não mamário.

A análise dos dados ocorreu entre 11 de setembro de 2019 e 15 de janeiro de 2020. No protocolo original, a não inferioridade foi especificada como sendo alcançada se a diferença na taxa de recorrência local em 5 anos não cruzasse uma margem restrita de 2,5%. E a partir de 2013 foi utilizado um critério mais rigoroso: que o IC 90% superior da diferença absoluta nas proporções binomiais da taxa de recorrência local no acompanhamento completo de 5 anos não deve ultrapassar 2,5% em termos absolutos.

A causa da morte foi especificada pelo centro. Se a causa foi especificada como um evento não relacionado ao câncer de mama e nenhuma doença distante foi registrada, foi definida como uma morte por câncer não relacionado à mama. Se a morte foi registrada pelo centro como relacionada ao câncer de mama, ou de acordo com a convenção, se o câncer de mama estava presente no momento da morte, ou se a causa da morte foi registrada como desconhecida ou incerta, foi considerado um morte por câncer de mama.

No geral, 581 mulheres foram randomizadas para atrasar o TARGIT-IORT e 572 para EBRT. Sendo bem pareados entre a randomização , quanto as características do tumor. A maioria das pacientes era positiva para o receptor de estrogênio (1119 [98%]),ERBB2 negativo (1041 [94%]); 670 pacientes (58%) receberam terapia endócrina e 40 (3,5%) receberam quimioterapia.

Após 5 anos de acompanhamento completo, as taxas de recorrência local TARGIT-IORT, 23 (incluindo 3 CDIS) de 581 (3,96%) VS EBRT, 6 (incluindo 2 CDIS) de 572 (1,05%), dando uma diferença de 2,9% com seu IC superior de 90% de 4,4, que cruzou a margem de não inferioridade de 2,5%.

O seguimento médio foi de 9 anos e as diferenças entre TARGIT-IORT e EBRT tardio não foram estatisticamente significativo para sobrevida livre de recidiva local, sobrevivência livre de recidiva local invasiva, sobrevida livre de mastectomia, sobrevida livre de doença distante, mortalidade por câncer de mama, mortalidade por câncer de mama e sobrevida global. Os dados de longo prazo mostram que não havia comprometimento da sobrevida livre de mastectomia, sobrevida distante sem doença ou sobrevida global, até 12 anos após a randomização.

Conclusão

A irradiação parcial da mama foi anunciada como um novo padrão no momento da primeira publicação do ensaio TARGIT-A e vários outros ensaios clínicos de apoio foram publicados desde então: incluindo o ensaio ELIOT, fio-braquiterapia intersticial, e mama parcial EBRT. Com base na evidência randomizada de TARGIT-IORT imediato, que se mostrou uma alternativa eficaz para EBRT, está claro que o momento preferido de usar TARGIT-IORT é imediatamente - durante a excisão cirúrgica inicial do câncer de mama. No entanto, quando TARGIT-IORT imediato não foi possível, os dados de longo prazo apresentados neste artigo podem ajudar a informar as discussões por médicos e pacientes que desejam evitar um curso pós-operatório prolongado de EBRT.