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Comparação dos Resultados de Reconstrução Mamária com Prótese com e sem Radioterapia

Atualizado em 15/06/2020



INTRODUÇÃO


O câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres e continua sendo a principal causa de morte. Devido ao aumento da triagem de mutações genéticas, a mastectomia seguida de reconstrução mamária imediata (RMI) é cada vez mais realizada. Estudos recentes mostraram uma melhor qualidade de vida em pacientes que foram submetidas a RMI em comparação com a reconstrução tardia, bem como uma melhora na imagem corporal e no bem-estar psicológico.


A epidemiologia das complicações ligadas à radioterapia após reconstrução mamária imediata com prótese (RMIP) após mastectomia permanece insuficiente e as consequências estéticas não estão claramente definidas. Atualmente, não há consenso sobre como integrar idealmente a RMI e a radioterapia. A escolha do tipo de reconstrução é feita individualmente e de acordo com preferências institucionais.


O objetivo deste trabalho é comparar as taxas de complicações e resultados estéticos de RMIP com e sem radioterapia e determinar os fatores de risco para complicações e resultados estéticos desfavoráveis.


MATERIAIS E MÉTODOS


Trata-se de estudo francês observacional, comparativo, analítico e retrospectivo, realizado entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016. 


Foram incluídas 333 pacientes das 434 inicialmente selecionadas. 


Os critérios de inclusão foram: mulheres adultas com câncer de mama unilateral ou bilateral submetidas a mastectomia com RMI. 


Os critérios de exclusão foram: gestantes, menores de idade, pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia.


A população do estudo foi dividida em duas coortes, dependendo da indicação ou não da radioterapia. Informações foram obtidas em prontuários médicos pelo mesmo pesquisador clínico.


A mastectomia seguida por RMIP foi realizada por diferentes cirurgiões, com diferentes incisões, com colocação de prótese mamária de silicone ou expansor, em situação pré-peitoral ou retro-peitoral com cobertura total ou incompleta da prótese. Em alguns casos foram necessários retalhos ou matrizes dérmicas.


Os protocolos das terapias adjuvantes foram validados durante uma reunião de consulta multidisciplinar, de acordo com os guidelines.


No intervalo entre reconstrução e radioterapia, os expansores foram preenchidos com soro fisiológico em intervalos semanais até atingirem o volume final. A dose total calculada e administrada estava de acordo com as recomendações atuais e utilizou-se um acelerador linear com energia adaptada ao volume da mama. O cumprimento das restrições do relatório da ICRU (Comissão Internacional de Unidade de Radiação e Medição) em relação à homogeneidade da dose (entre 95% e 107% da dose de referência) foi respeitado.


As complicações precoces (<3 meses) foram definidas como aquelas que resultam na perda de reconstrução e, portanto, na remoção emergencial da prótese, tais como: necrose, deiscência, exposição da prótese, infecção e hematoma volumoso. As complicações tardias (> 3 meses) foram categorizadas como: deslocamento da prótese, contratura capsular Baker 3-4, seroma e dor. 


Os resultados estéticos da reconstrução foram avaliados por meio de fotografias padronizadas tiradas na última consulta de acompanhamento, realizada no período de 1 a 3 anos após a cirurgia (face, perfil, 3/4 à direita e 3/4 à esquerda) pelo mesmo cirurgião. O aspecto estético da reconstrução foi observado usando a escala de 4 pontos de Vrieling. Essa escala inclui 7 itens (tamanho das mamas, formato das mamas, posição e formato da aréola, cor das cicatrizes, aparência das cicatrizes, aparência estética geral). Cada item foi classificado como excelente, bom, médio ou ruim.


As análises estatísticas (testes qui-quadrado, Fisher, Student, Kruskal-Wallis, análises uni e multivariadas) foram realizadas no software SAS versão 9 (SAS Institute, Cary, NC). Os parâmetros avaliados na análise univariada foram: tabagismo ativo, diabetes, obesidade com IMC maior ou igual a 25, obesidade com IMC maior ou igual a 30, aumento mamário, ptose mamária maior ou igual a 2, terapia hormonal com tamoxifeno, terapia hormonal com anastrozol, QT neoadjuvante e QT adjuvante.


RESULTADOS


Foram incluídas 333 pacientes (janeiro de 2014 e dezembro de 2016), divididas em dois grupos homogêneos (176 pacientes expostas à radioterapia versus 157 pacientes no grupo não exposto).


A dose total de radiação administrada na parede torácica foi em média de 49,5 Gy em 25 frações, durante uma duração média de 36,2 dias. 


A taxa de falha na reconstrução foi comparável entre os dois grupos (12,5% sem radioterapia x 12,7% com radioterapia). Pacientes que receberam radioterapia tiveram o mesmo risco de desenvolver uma complicação precoce e/ou tardia em comparação com pacientes não irradiadas. As pacientes irradiadas não apresentaram maior risco de desenvolver seroma (3,8% vs 3,4%) e tiveram uma taxa de contratura capsular Baker 3 e 4 semelhantes a pacientes não irradiadas (11,46% vs 5,02%).


Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto aos resultados estéticos. No entanto, na ausência de radioterapia, a taxa de pacientes com resultados "excelentes" foi significativamente maior (35% vs 8,2%). A hipertrofia mamária (0R = 3,987 (1,328-11,97) p <0,05) foi a identificada como único fator de risco para o aumento da taxa de complicações (infecções, necrose de pele, deiscências, exposição da prótese) e falha na reconstrução. 


Mulheres com IMC> 25, menopausa, ptose mamária grau 2 ou mais e hormonioterapia com tamoxifeno não apresentaram complicações estatisticamente significantes, mas apresentaram OR> 1. A quimioterapia neoadjuvante (OR = 2,01 (0,815-4,956) p = 0,1296) foi associada a uma taxa de contratura capsular Baker 3 e  4  maior na análise bivariada, mas não estatisticamente significativa na análise multivariada (p> 0,05). Nenhum dos outros fatores (tabaco, diabetes, anastrozol) teve impacto nos resultados.


   

DISCUSSÃO


O sucesso da RMIP para pacientes submetidas à mastectomia na ausência de radioterapia é claramente definido e tem baixas taxas de complicações com resultados estéticos satisfatórios. A radioterapia continua sendo um tema de discussão e controvérsia, pois continua sendo um obstáculo potencial para alcançar resultados estéticos apropriados e previsíveis no PPI. A literatura tem taxas muito diferentes de complicações e falhas de reconstrução variando de 9,1% a 40% em algumas séries.


A análise da literatura corrobora a realização desse estudo pela heterogeneidade dos métodos estatísticos utilizados, bem como pelos resultados discordantes obtidos.


Não foi obtida nenhuma diferença significativa nas taxas gerais de complicações e falhas na reconstrução entre pacientes irradiadas e não irradiadas. O mau acompanhamento de pacientes de 1 a 3 anos não nos permitiu concluir sobre a taxa real de contratura capsular grave. Essa taxa de contratura é comparável a curto prazo, mas não pode ser extrapolada para longo prazo, uma vez que as contraturas mais graves aparecem com o tempo. Poucos estudos analisaram o aspecto estético geral da reconstrução e sua avaliação. A maioria dos estudos avalia a percepção estética da reconstrução pela própria paciente através de questionários padronizados validados em mastectomia com os tipos de reconstrução "BREAST-Q". No entanto, poucos estudos avaliam resultados estéticos mais objetivos. Nesse estudo foi utilizada a escala de 4 pontos Vrieling que continua sendo a escala ideal para avaliar a aparência estética geral de uma reconstrução mamária após mastectomia total. A taxa de resultados "excelentes" foi maior na ausência de radioterapia, mas, ao analisar a taxa de resultados "ruins" e "médios", os dois braços permaneceram comparáveis.


As várias tentativas de melhorar os resultados estéticos e diminuir a taxa de falha de reconstrução nesses pacientes se concentraram principalmente no momento oportuno da administração de radioterapia, em comparação com a alteração final do expansor / implante. Os resultados desse estudo não mostram diferença na taxa de falha na reconstrução, na taxa de complicações maiores e na contratura capsular, seja a irradiação no expansor temporário ou no implante final. De fato, se uma reconstrução em "uma etapa" foi realizada, houve uma taxa de falha de 18,4% vs 11,2% para uma reconstrução em duas etapas.


Em pacientes com histórico de radioterapia antes da RMIP, as taxas de complicações relatadas variam amplamente. Análises estatísticas adicionais na coorte de 157 pacientes irradiadas permitiram dividir essa população em dois grupos de acordo com o tempo de irradiação em comparação à reconstrução. Um grupo de "história de radioterapia", com 46 pacientes e um grupo de "radioterapia adjuvante", com 111 pacientes. Observou-se que a taxa de falha na reconstrução tendeu a ser menor no grupo “radioterapia adjuvante” (9,9% em comparação com 19,6%  na “história de radioterapia ”). 


Na literatura há vários estudos que procuraram determinar preditores de falha na reconstrução e complicações para esse grupo de pacientes irradiadas. Entre esses estudos, o tabagismo foi o fator de risco mais frequentemente associado a efeitos adversos.  Outros autores descobriram que o tamanho do tumor, a presença de linfonodos axilares positivos, o tipo de cirurgião, terapia hormonal e quimioterapia foram associados a uma maior taxa de falha na reconstrução e contratura capsular  Baker 3 e 4. A comparação desses estudos é difícil devido a uma amostra menor de pacientes. Nessa análise, a hipertrofia mamária surge como fator de risco significativo para complicações e falha na reconstrução. Já a quimioterapia neoadjuvante destaca-se como fator de risco para contratura capsular.


Esse estudo oferece uma avaliação muito diversificada das várias complicações, porém o acompanhamento das pacientes nesse estudo é insuficiente para captar a taxa exata de complicações tardias, como a contratura capsular grave (Baker 3-4), que evolui e aumenta com o tempo. Muitos estudos compartilham dessas limitações. A fim de consolidar a validade desse estudo, sugere-se realizar um estudo prospectivo e multicêntrico.


CONCLUSÃO


Dependendo das características morfológicas e fatores de risco da paciente, a reconstrução mamária imediata com prótese pode ser proposta, independente da história e dos tratamentos adjuvantes. As taxas de complicações precoces e tardias e os resultados estéticos parecem equivalentes. Estudos adicionais avaliando os desfechos a longo prazo são necessários para validarem os resultados desse estudo. 

Dra. Giovanna Gabriele
Mastologista dos Hospitais Sírio- Libanês e São Camilo Pompéia