A eficácia e segurança oncológica dos procedimentos axilares menos invasivos em pacientes com câncer de mama e linfonodo axilar positivo, submetidas à quimioterapia neoadjuvante: uma meta-regressão em rede e análise sequencial de ensaios clínicos

Com a resposta linfonodal frequentemente após a quimioterapia neoadjuvante (NAC), diversas alternativas minimamente invasivas têm sido exploradas para otimizar o manejo axilar pós-quimioterapia e se evitar a morbidade de uma dissecção axilar (ALND). O papel das técnicas menos invasivas ainda gera discussão tanto em pacientes que apresentam resposta clínica à NAC (ycN0) quanto naqueles que não apresentam (ycN+). Estudos anteriores (como ACOSOG, SENTINA e SN FNAC) relataram uma taxa de falso negativo (FNR) de até 14,2% para a biópsia de linfonodo sentinela (SLNB), mesmo em pacientes ycN0 após NAC. Tanto a biópsia do linfonodo axilar previamente marcado (MLNB) quanto a dissecção axilar direcionada (TAD) demonstram potencial para reduzir a FNR e recorrência local. O objetivo desta meta-análise foi determinar os desfechos diagnósticos (taxa de identificação, taxa de falso negativo e valor preditivo negativo) das estratégias minimamente invasivas axilares em pacientes com envolvimento nodal antes da NAC. O objetivo secundário foi avaliar os desfechos de sobrevida e segurança oncológica dessas estratégias em comparação com a ALND.
Foram incluídos 28 estudos, abrangendo 3756 pacientes (SLNB: 3392; MLNB: 1130; TAD: 946). 889 pacientes no subgrupo ycN0, 57 no subgrupo ycN+.

Taxa de identificação: SLNB 91,9%, MLNB 95,6% e TAD 96,8%, sem diferença estatística.

Taxa de falso negativo: SLNB 13,7% , MLNB 7% e TAD 4,7%. A meta-regressão confirmou a superioridade do TAD (p < 0,001) e MLNB (p < 0,001) em relação ao SLNB. A FNR foi significativamente menor quando ≥3 linfonodos foram removidos, em comparação com 1 (p = 0,001) ou 2 linfonodos (p < 0,001), embora ainda fosse maior do que a FNR do TAD (p = 0,034).

Valor preditivo negativo: SLNB 84,8%, MLNB 90,4% e TAD 93,2%. A meta-regressão confirmou a superioridade do TAD (p < 0,001) e do MLNB (p < 0,001) em relação ao SLNB.

Subgrupos ycN0/+: A taxa de identificação do SLNB no grupo ycN0 foi estatisticamente menor do que em todos os pacientes (ycN0/+), 85,8% vs. 91,9% (p < 0,001), mas não houve diferença significativa na taxa em pacientes submetidos a TAD (ycN0 vs. ycN0/+). A taxa de falso negativo do SLNB e do TAD no subgrupo ycN0 foi de 14,1% e 11,1% (p > 0.05). Dois estudos investigaram a taxa de falso negativo em pacientes ycN+, um relatou uma taxa com SLNB de 19,4% e outro com TAD de 8,3%.

TNBC e HER2-positivo: A taxa de falso negativo foi de 10,7% para HER2-positivo e 8,4% para TNBC. Não houve diferença significativa(p > 0,05).

Sobrevida e desfechos oncológicos: Nenhum estudo encontrou diferença estatisticamente significativa nos desfechos de sobrevida ou oncológicos. Nenhum ensaio clínico randomizado foi realizado.

Sobrevida Livre de Doença (SLD): HR para SLNB/TAD, BLS e TAD comparadas à ALND foram 0,90 (IC95%, 0,77–1,04; p = 0,45), 0,89 (IC95%, 0,74–1,08; p = 0,25) e 0,91 (IC95%, 0,64–1,29; p = 0,58). A comparação indireta entre TAD e SLNB também não demonstrou diferença significativa (HR 0,98; IC95%, 0,64–1,32; p = 0,95).

Sobrevida Global (SG): A análise agrupada da SLNB/TAD apresentou um HR para SG de 0,90 (IC95%, 0,65–1,24; p = 0,53).

Devemos considerar as limitações desta metanálise que foram a inclusão predominante de estudos retrospectivos e heterogeneidade inerente não resolvida pela meta-regressão. Apesar disso, os achados sustentam o descalonamento da cirurgia axilar e indicam que a TAD seria a estratégia minimamente invasiva ideal em termos de acurácia diagnóstica para pacientes com linfonodos positivos submetidos à NAC. A análise de sobrevida sugere que tanto a SLNB, quanto a TAD, são alternativas viáveis à ALND e não comprometem a segurança oncológica. O papel dessas técnicas em subtipos de alto risco, como TN e HER2-positivo, bem como em pacientes sem resposta à NAC, requer maiores dados dos grandes ensaios clínicos randomizados prospectivos que estão em andamento.