Guia do Câncer

Lesões Precursoras do Câncer de Mama

A mama é um órgão caracterizado pela presença de glândula e tecido de sustentação. A glândula mamária do ponto de vista anatômico trata-se de pequenas unidades produtoras de leite (lóbulos) e estruturas que drenam essa produção que se equivalem a um sistema de encanamento (ductos). A maior parte das doenças da mama acontecem nesse sistema de ductos mamários seguidos das lesões nos lóbulos. 

Quando há um crescimento de células semelhantes às células mamárias dentro dessas estruturas, esse achado recebe o nome de Hiperplasia Típica ou Usual. Esse grupo de alterações não aumentam o risco do câncer de mama. 

Quando as células apresentam um padrão diferente do normal esse achado se chama Hiperplasia Ductal Atípica (se ocorrer dentro do ducto) ou Hiperplasia Lobular Atípica (se ocorrer dentro do lóbulo). Em ambas as situações há um aumento do risco de desenvolvimento de câncer de mama de cerca de quatro vezes quando comparada à população sem essas alterações. Do ponto de vista de diagnóstico, geralmente essas alterações são encontradas através de biópsias. Quando isso acontece existe um risco de subestimação das lesões sendo recomendado que se faça uma melhor avaliação do local com retirada total da lesão se possível.

Os chamados Carcinomas Ductal in Situ e Lobular in Situ são caracterizados por uma fase evolutiva mais avançada quando comparados às Hiperplasias Atípicas. Nesses casos as células continuam a se reproduzir preenchendo um espaço maior dentro das estruturas (ductos e lóbulos mamários) e suas células podem ser ainda mais diferentes das células mamárias normais. Nessa fase, temos achados celulares muito semelhantes ao Câncer de Mama, porém essas células estão contidas dentro do ducto ou do lóbulo, não tendo, portanto, a capacidade de se disseminar para outros locais. O Carcinoma Lobular in Situ confere um risco de desenvolvimento de câncer de mama à mulher cerca de 8 vezes maior quando comparado com a população geral, sendo um importante marcador de risco. O Carcinoma Ductal in Situ tem cerca de 50% de risco de se tornar invasor ao longo do tempo, sendo que no momento do diagnóstico até 20% dos casos podem estar associados a carcinomas invasivos.

Todas essas lesões descritas não podem ser consideradas cânceres de mama. No entanto, o fato de terem o potencial oncológico deve ser classificado como Lesões Precursoras do Câncer de Mama. Diante dessa informação cada uma dessas lesões deve ser tratada de maneira individualizada de acordo com o paciente que as apresentou. As hiperplasias atípicas e o carcinoma lobular in situ são passíveis de seguimento e uso de medicações redutoras de risco tais como inibidores de aromatase e os moduladores seletivos do receptor de estrogênio. No caso dos carcinomas ductais in situ a recomendação é de tratamento cirúrgico, podendo ser seguido de radioterapia.

Aconselhamento genético

O aconselhamento genético é parte integrante do processo de teste genético, fornecendo aos indivíduos as informações necessárias para a tomada de decisões. É fundamental que sejam discutidos potenciais benefícios, limitações e implicações dos testes para que sejam avaliadas as opções disponíveis de gerenciamento de riscos.

Enfrentar a possibilidade de uma síndrome de câncer hereditário pode ser emocionalmente desafiador, sendo portanto, essencial o aconselhamento genético para apoio. Com base nos resultados dos testes, é possível fornecer orientação sobre estratégias personalizadas de gestão de risco. Isto pode incluir maior vigilância, cirurgias preventivas, modificações no estilo de vida e recomendações para atividade física regular, dieta balanceada, consumo limitado de álcool. 

Assim, a partir do resultado do teste genético serão definidas estratégias de cuidado, o que inclui a realização de mamografia regular, ressonância magnética das mamas e exames clínicos das mamas em idade mais precoce. A partir da avaliação de risco hereditária é possível discutir a frequência e a idade ideais em que a vigilância deve começar, com base nos perfis de risco individuais. Através de uma combinação de testes genéticos, aconselhamento, vigilância, medidas preventivas, modificações no estilo de vida e apoio psicossocial, os mastologistas podem ajudar seus pacientes a tomarem decisões. A detecção precoce e a intervenção ativa continuam a ser fundamentais para diminuir o impacto das síndromes hereditárias no risco de câncer da mama. 

O que são síndromes hereditárias?

O câncer de mama é uma doença complexa e heterogênea, com vários fatores de risco influenciando sua ocorrência. Dentre estes fatores de risco, as síndromes hereditárias desempenham um papel crucial na predisposição dos indivíduos a desenvolver a doença. Este texto tem como objetivo fornecer uma visão abrangente acerca do risco para desenvolvimento do câncer de mama em pacientes com síndromes hereditárias, enfatizando a importância da detecção precoce e de estratégias de manejo personalizadas.

1.O que são síndromes hereditárias?

As síndromes hereditárias associadas a risco aumentado de desenvolvimento do câncer da mama são condições genéticas que predispõem os indivíduos a uma maior probabilidade de desenvolver câncer da mama em comparação com a população em geral. Essas síndromes geralmente envolvem mutações em genes específicos e seus padrões de herança podem variar. 

2.Teste genético 

Os testes genéticos desempenham um papel fundamental na identificação de mutações hereditárias. A partir da análise do DNA de um indivíduo é possível identificar mutações ou alterações específicas em genes associados a um risco elevado de câncer de mama. De modo geral, é recomendado para indivíduos com histórico familiar significativo de câncer de mama ou de ovário, câncer de mama em idade precoce, múltiplos membros da família afetados ou origens étnicas específicas associadas a uma maior prevalência de certas mutações. Muitos genes podem ser avaliados, porém os mais comumente testados são BRCA1, BRCA2, TP53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, PTEN e CHEK2. Essa testagem ocorre a partir de uma amostra de sangue ou coleta de saliva, sendo a amostra enviada a um laboratório para análise. 

Após a realização de um teste genético, três são os resultados possíveis:

Resultado Positivo: indica a identificação de um gene que está associado a aumento do risco para câncer de mama. Esse aumento varia de acordo com o gene identificado. 

Resultado Negativo: teste genético negativo indica que nenhum gene associado a aumento da ocorrência de câncer de mama foi identificado. Porém, é importante ressaltar que um resultado negativo não significa que o individuo testado não poderá desenvolver câncer de mama ao longo da vida, dado que a maior parte dos casos de câncer de mama ocorrem em pessoas sem alterações genéticas identificadas. 

Variante de signifiado indeterminado (VUS): trata-se de um teste que identifica genes alterados em relação a população geral, porém, com base nos dados cientificos disponíveis não se sabe se são genes que podem aumentar o risco de câncer de mama. Diante desse resultado, é obrigatória a realização de vigilância em relação aos novos estudos que possam definir o papel exato desses genes.

3.Compreendendo as síndromes hereditárias

Dentre as principais mutações genéticas associadas a aumento do risco para carcinoma de mama, destacam-se as associadas aos genes:

1. Mutação nos genes BRCA1 e BRCA2: tais genes são supressores de tumor envolvidos no reparo do DNA. Uma alteração nesses genes de reparo pode levar ao desenvolvimento do câncer de mama, dado que as alterações ocorridas normalmente no processo de divisão celular não serão corrigidas de modo adequado, gerando células com algum “defeito”. O padrão de herança dessas alterações, isto é, o modo como é transmitida essa alteração entre os indivíduos, é através de herança autossômica dominante, o que significa que um indivíduo só precisa de uma cópia alterada do gene de qualquer um dos pais para ter um risco aumentado.
2. Síndrome de Li-Fraumeni: envolve mutações no gene TP53, um gene supressor de tumor responsável por regular a divisão celular. Indivíduos com síndrome de Li-Fraumeni têm maior suscetibilidade a uma variedade de tipos de câncer, incluindo câncer de mama, geralmente em idade precoce, além do aumento do risco de sarcomas, tumores cerebrais e tumores das glândulas adrenais.
3. Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose – HNPCC): nesta síndrome há mutações nos genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM, envolvidos no reparo de incompatibilidades de DNA. A síndrome de Lynch predispõe principalmente ao câncer colorretal e endometrial, mas também está associada a um risco aumentado de câncer de mama.
4. Síndrome de Cowden: envolve mutação no gene PTEN, um gene supressor de tumor. Indivíduos com síndrome de Cowden apresentam risco elevado de câncer de mama, juntamente com maior suscetibilidade a câncer de tireoide e endométrio.
5. Mutações CHEK2: herança autossômica dominante com mutação no CHEK2, um gene envolvido no reparo do DNA. Descreve-se aumento moderado no risco de câncer de mama, particularmente em mulheres com histórico familiar da doença. Há riscos elevados de câncer colorretal e de próstata.

É crucial que indivíduos com histórico familiar sugestivo dessas síndromes hereditárias sejam submetidos a testes genéticos. A identificação precoce destas mutações genéticas permite estratégias personalizadas de gestão e vigilância do risco, melhorando, em última análise, as possibilidades de detecção precoce e intervenções. 

As mutações genéticas não tem a mesma “chance’ de provocar câncer de mama. Dividimos o risco para a ocorrência de câncer da mama em categorias de alto e moderado risco, além, claro, do chamado “risco habitual”, a qual todas as mulheres estão sujeitas. A presença de mutações de alta penetrância associadas ao câncer de mama envolve vigilância intensiva, rastreio precoce e frequente (mamografia e ressonância magnética das mamas), consideração de cirurgias para redução de risco e medidas preventivas. 

Como é o seu histórico familiar de câncer?

Alguns tipos de câncer e outras doenças são herdadas geneticamente dos pais para os filhos. Saber sobre o histórico de câncer da sua família é muito importante. 

Questionamentos como: com qual idade foram diagnosticados, que tipo de tumor tiveram, qual tratamento foi realizado, se estão vivos ou se faleceram, é fundamental para correlacionarmos ou não a um maior risco de desenvolvimento de determinado câncer. 

Inicie o inquérito familiar perguntando a seus pais, irmãos e filhos. Depois, converse com avós, tios, primos, sobrinhos e netos. Anote tudo o que você obtiver de informações sobre a saúde da sua família e informe a seu médico. 

No caso do câncer de mama sabemos que ele é 99 vezes mais frequente em mulheres do que em homens, e que o risco aumenta com a idade, ou seja, quanto mais idosa a mulher for, maior a chance de se ter câncer de mama. 

Mas afinal, qual é o seu risco de desenvolver um câncer de mama?

O risco de desenvolvimento do câncer é em grande parte baseado na história familiar de câncer, não apenas de mama, mas de outros tipos, como também de ovário e pâncreas, por exemplo. Recomenda-se que aos 25 anos de idade seja realizada uma avaliação de cálculo de risco, que determinará com qual idade você iniciará o rastreamento com mamografias ou outros exames. É nessa consulta que você será estratificada como paciente de alto risco ou de risco habitual. Consideramos pacientes de alto risco mulheres com risco de desenvolverem câncer de mama maior que 20% ao longo da vida, calculados por meio de ferramentas de avaliação de risco.

Seu risco é calculado com algumas informações como:

• Qual é sua idade?
• Qual é sua raça e etnia?
• Com qual idade apresentou a primeira menstruação?
• Já engravidou? Quantos anos tinha no primeiro parto?
• Possui parente com câncer de mama? Se sim, quem? Com qual idade?
• Já realizou biópsia mamária? Alguma com resultado de hiperplasia com atipia ou carcinoma lobular in situ?
• Algum parente com mutação genética? Que mutação?
• Você já realizou radioterapia de parede torácica previamente (entre 10- 30 anos de idade)?

E lembre-se: o especialista em saúde das mamas é o mastologista. Não hesite em procurar cuidado especializado em caso de qualquer dúvida ou queixa, independente da sua idade ou gênero. 

Como a classificação TNM divide os diferentes tipos de tumor de mama?

Classicamente o estadiamento é subdividido em 5 grupos (0 a IV), com suas subdivisões. Mas pode ser feita antes ou após a cirurgia e conforme descrito acima incorporar critérios relacionados à biologia tumoral. Abaixo um exemplo da classificação TNM básica, clínica, pré-tratamento:

• 0: carcinomas in situ (não invasores)
• IA : tumores de até 2,0cm com axila negativa
• IB : tumores in situ ou de ate 2,0cm com micrometastase em linfonodo axilar
• IIA : tumores in situ ou de ate 2,0cm com macrometastase em linfonodo axilar ou de até 5,0cm com axila livre
• IIB: tumores de ate 5,0cm com macrometastase em linfonodo axilar ou mais de 5,0cm com axila livre
• IIIA : tumores de ate 5,0cm com conglomerado axilar ou mais de 5,0cm com qualquer tipo de acometimento axilar
• IIIB: tumores que acometem a pele e/ou a parede torácica, com metástase ou conglomerado axilar
• IIIC: qualquer tipo de tumor com metástase axilar em nível subclavicular, supraclavicular e/ou cadeia linfonodal mamária interna
• IV: presença de metástase a distância independente do tamanho do tumor ou acometimento linfonodal

Sempre é necessário fazer exames de estadiamento antes do tratamento?

Sim, mas a necessidade dos exames pode ser diferente dependendo do caso. Quando o paciente não tem sintomas ou sinais que possam significar metástase e o tumor é muito inicial e/ou com comportamento biológico mais indolente, apenas os exames para avaliação local – como por exemplo a mamografia – são fundamentais.

Conforme a avaliação clínica mostre que possa haver disseminação além da mama e/ou o tipo biológico mais agressivo outros exames podem ser solicitados, como ultrassom de mama / axila, ultrassom de abdômen, raio X tórax, tomografias de tórax e abdômen, cintilografia óssea, ressonância magnética mamária e de encéfalo e até mesmo PET-CT.

Nota-se que estes exames são solicitados mediante avaliação clínica criteriosa e baseados nos protocolos das instituições, não configurando-se regra para o tratamento do câncer de mama.

Como se faz na prática o estadiamento?

O estadiamento pode ser dividido em (1) anatômico e (2) prognóstico. E deve ser feito antes e depois da cirúrgica (chamado de estadiamento patológico)

O anatômico leva em conta o tamanho do tumor (T), a presença de disseminação para linfonodos regionais (N) e a presença de metástases (M). Esta classificação é denominada TNM e utilizada amplamente em todo o mundo.

Já o estadiamento prognóstico leva em conta fatores relacionados a agressividade tumoral, conforme mencionado acima, como o grau histológico, a expressão de receptores de hormônios, a presença de amplificação do gene Her2 e teste genômicos do tumor quando disponível.

O estadiamento patológico é sempre feito depois da cirurgia e traz importantes informações. Quando a paciente é submetida a uma cirurgia como parte inicial do tratamento , é o estadiamento patológico que trará as informações definitivas sobre o tamanho do tumor , a disseminação para os linfonodos regionais e também dados sobre a biologia tumoral que eventualmente possam ser diferentes daqueles coletados no momento da biópsia (é frequente existirem tumores heterogêneos onde somente a análise completa da lesão pode nos dar informações mais precisas). Uma outra grande utilidade do estadiamento patológico é a avaliação do grau resposta ao tratamento quando se faz quimioterapia ou hormonioterapia antes da cirurgia. Esta informação pode nos auxiliar em avaliar prognóstico e a direcionar novos tratamentos com outras drogas ainda não utilizadas naquele caso especificamente.

O que é estadiamento do câncer de mama?

O estadiamento é sempre feito após a confirmação diagnóstica do câncer de mama (através de biópsia). É uma maneira de se conhecer, através de avaliação clínica e exames de imagem, se a doença está localizada na mama (e de que maneira), assim como se há disseminação para os linfonodos regionais e outros órgãos (metástases). Ou seja é uma avaliação da extensão da doença e pode levar em conta também outras características do câncer como o grau histológico, a expressão de receptores de hormônios, a  presença de amplificação do gene Her2 (estes dados são obtidos através do exame chamado estudo imunoistoquimico realizado conjuntamente com a biópsia) e eventualmente teste genômicos do tumor.

Através destas informações é possível definir as estratégias de tratamento e ter uma avaliação sobre o prognóstico, ou seja, as taxas de cura da doença.

Reconstrução mamária

Reconstrução mamária / Oncoplastia

É um conjunto de técnicas cirúrgicas que visa o tratamento do câncer de mama e a restituição simultânea da forma e simetria mamária, podendo assim ser aplicada às cirurgias radicais ou conservadoras.

Tipos de reconstrução:

• Técnicas que usam o próprio tecido da mama
• Técnicas que utilizam próteses e expansores
• Técnicas que utilizam tecido de outras partes do corpo como músculos do dorso e do abdome ou preenchimento com gordura

Complicações cirúrgicas da cirurgia mamária

As principais complicações da cirurgia mamária são:

• Hematoma: consiste em acúmulo da sangue dentro de uma cavidade, geralmente no local da cirurgia
• Seroma: consiste em acúmulo de líquido seroso claro no local da cirurgia
• Infecção: geralmente causada por bactérias da própria pele que causam inchaço vermelhidão dor e saída de pus no local operado
• Deiscência: quando há perda da tensão e abertura dos pontos de sutura na ferida operatória
• Necrose: significa que há morte do tecido por falta de suprimento sanguíneo levando à escurecimento e perda completa da integridade da pele ou parte da mama

Qual é o melhor tipo de cirurgia para cada paciente?

Esta decisão, onde a paciente deve participar na escolha do seu tratamento, deve ser analisada através dos exames de imagem (mamografia, ultrassom das mamas ) e caso seja necessário a ressonância magnética das mamas. A finalidade é avaliar se a lesão está restrita a uma área ou setor da mama ou se existem outras áreas suspeitas que necessitam ser removidas.

Após a biópsia da área suspeita o resultado anátomo-patológico nos orienta se o tumor é um carcinoma in situ, aquele que não ultrapassou a parede do ducto, ou se é invasor, que rompeu a parede do ducto. relembrando, o câncer é o crescimento das células que estão no interior dos canais (ductos) que transportam o leite, e quando está células se tornam diferentes daquelas que normalmente temos, é o câncer. No carcinoma ductal in situ a cirurgia pode ser conservadora (setorectomia ou quadrantectomia) onde a área suspeita é retirada com margem (ausência de células doentes) distando pelo menos 2 mm do câncer.

Importante lembrar sempre o desejo da paciente, a relação do tamanho do tumor e tamanho da mama e subsequente necessidade de complementar o tratamento local com as aplicações de radioterapia, caso não seja possível a preservação da mama (doença extensa na mama, desejo da paciente, ou após a primeira cirurgia conservadora) onde não foi possível a obtenção de margens livres, avaliado no estudo detalhado da peça pelo patologista, a mastectomia.

A mastectomia ou retirada da mama pode ser com preservação da pele,  com ou sem a preservação da aréola e mamilo, e com a reparação ou reconstrução imediata da mama no carcinoma ductal in situ como o risco de comprometimento dos gânglios axilares são menores de 3%, a necessidade de pesquisa do linfonodo axilar através da pesquisa do gânglio chamado de sentinela, não se faz necessária. Nos casos de retirada total da mama geralmente a realização da pesquisa do linfonodo se faz necessária, pelo risco de encontrar um carcinoma invasor.

Carcinoma invasor da mama antes ou depois do tratamento sistêmico

No carcinoma invasor a cirurgia pode ser também o ataque inicial ao câncer, tudo depende do conhecimento do tipo de tumor. Iniciamos então avaliando a fase da doença que se chama estadiamento.

No estadiamento vemos o tamanho do tumor (T), se existe comprometimento de gânglios axilares (N) ou presença de doença em outros locais do corpo (M= metástase, que pode ocorrer  em pulmão , osso e fígado), temos então o TNM e categorizamos em estádios (fases) que vão de 0 (in situ) a 4 (doença metastática).

Após o exame clínico, avaliando os exames de imagem (mamografia sempre) e exames complementares se necessários, é efetuada uma biópsia que pode ser  biópsia de fragmento ou core – biópsia, onde fragmentos do tumor são analisados ou biópsia a vácuo (mamotomia), para podermos definir o melhor tratamento e sequência.

O tipo de tumor mais frequente ou sem outra especificação  é o carcinoma ductal invasivo ( 80/ 90% dos tumores de mama) seguido pelo subtipo lobular (no local onde se produz o leite). A decisão não é somente baseada neste resultado onde a melhor definição é após a avaliação das características dadas por fatores conhecidos como prognóstico e que predizem a evolução e resposta ao tratamento.

Atualmente os fatores que nos fazem decidir qual a melhor sequência, ou seja, se iniciamos pela quimioterapia ou pela cirurgia, são somados ao tamanho do tumor, o estadiamento clínico citado anteriormente, e dada pelo estudo imunoistoquímico (técnica onde as células do tumor vão ser avaliadas para a pesquisa da presença de receptores que podem fazer a célula tumoral crescer).

São avaliados então : Receptores para estrógeno, receptor para progesterona, a presença de uma proteína chamada HER2 na superfície da célula tumoral  e o índice de proliferação celular chamado Ki67, com base nestes resultados a doença passa a ser classificada então como uma doença luminal (onde se expressam geralmente os receptores para estrógeno e receptor de progesterona) onde em tumores iniciais a cirurgia é o ataque inicial, este subtipo é por volta de 70% dos tumores de mama.

Os outros subtipos os tumores que não expressam receptores para estrógeno, receptor para progesterona e a proteína HER2, chamados tumores triplo negativos, o tratamento em tumores maiores de 1 a 1,5 cm no início, se faz com tratamento sistêmico (quimioterapia), pois estes tumores são sensíveis a este tratamento, nos dando informações importantes sobre a resposta e sequência de medicamentos que podemos usar.

Outra indicação para tratamento sistêmico antes da cirurgia são nos tumores HER2 positivos maiores de 2 cm. Concluindo a importância de conhecer todos os fatores para decisão da conduta.

Cirurgia do Câncer de Mama

OBJETIVO:

A cirurgia é o principal tratamento para o câncer de mama e consiste na retirada do tumor do corpo. O objetivo é a retirada completa da lesão, com margens livres, ou seja, presença de tecido de mama normal ao redor do tumor. A avaliação do médico patologista é imporantante, pois ele avalia a presença de doença microscópica, e em casos de margens positivas, a ampliação da cirurgia pode ser necessária.

CIRURGIA ANTES OU DEPOIS DA QUIMIOTERAPIA

A cirurgia pode ser realizada antes do tratamento sistêmico, como primeira abordagem do tratamento, ou depois do tratamento sistêmico, conhecido como quimioterapia neoadjuvante. A definição da ordem de tratamento depende de fatores como estágio da doença (tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos) e subtipo de câncer de mama (tumores triplo-negativo e Her-2 normalmente). A quimioterapia neoadjuvante tem como principal a redução do tamanho da lesão para que uma cirurgia possa ser realizada após. Outras benefícios de tratamento neoadjuvante são avaliação de resposta ao tratamento e possibilidade de uso de outras medicações em casos de não haver resposta completa.

TIPOS DE CIRURGIA:

Existem basicamente dois tipos de cirurgia da mama: a cirurgia conservadora (retirada do tumor e preservação do restante da mama) e a mastectomia (retirada de toda mama). A reconstrução mamária (ou cirurgia oncoplástica) é um direito da paciente assegurado por lei e é realizada para adequado resultado e melhora da auto-estima da paciente, sempre que não tiver contra-indicação.

CIRURGIA CONSERVADORA

A cirurgia conservadora também é conhecida como quadrantectomia ou setorectomia. Consiste na retirada do tumor com margens de segurança, ou seja, retirada completa do câncer, mas sem necessidade de retirada total da mama. A indicação de cirurgia conservadora depende da relação do tamanho do tumor e tamanho da mama. A radioterapia é sempre indicada após a cirurgia conservadora, para reduzir o risco de recidiva da doença.

A cirurgia conservadora deve ser a opção de escolha do tratamento cirúrgico do câncer de mama, sempre que possível. Temos dados seguros de que a cirurgia conservadora seguida de radioterapia tem as mesmas chances  de cura e segurança oncológica do que a mastectomia, com menos morbidade e adequado resultado estético para a paciente.

Em tumores maiores podemos usar técnicas de cirurgia oncoplástica, para  obtenção de melhores resultados estéticos.

MASTECTOMIA

A mastectomia consiste na retirada completa da mama. Indicada quando a cirurgia conservadora não é possível, como em mamas pequenas, tumores maiores ou pacientes que não podem realizar radioterapia após.

Existem diferentes tipos de mastectomia e a indicação também depende de vários fatores, como tamanho do tumor, envolvimente de pele e tipo de mama.

Mastectomia radical: envolve a retirada de pele, aréola e mamilo.

Mastectomia preservadora de pele (Skin reducing mastctomy): envolve a retirada da aréola e mamilo, mas com preservação da pele.

Mastectomia com preservação de pele, aréola e mamilo (adenomastectomia, adenectomia ou niplle-sparing mastectomy): envolve a preservação de pele, aréola e mamilo, com retirada apenas da glândula mamária. Geralmente fornecem resultados estéticos mais satisfatórios.

Sempre que possível, e se não houver contra-indicação, a reconstrução mamária deve ser realizada, de forma imediata ou tardia.

CIRURGIA DA AXILA

A cirurgia da axila normalmente é indicada em casos de câncer de mama e envolve a retirada de linfonodos.

Biópsia de Linfonodo sentinela: envolve a retirada durante a cirurgia do primeiro linfonodo que recebe a drenagem da mama. Tem o objetivo de avaliar se alguma célula do tumor acometeu os linfonodos. Com isso, consegue-se informação adicional para definir tipo de tratamento sistêmico. A marcação do linfonodo pode ser feita com rádio fármaco (tecnesio, antes da cirurgia) ou corante (azul patente, durante a cirurgia).

Dissecção axilar: também chamada de linfonodectomia ou esvaziamento ailar, envolve a retirada de um número maior de linfonodos axilares, pelo menos 6 a 10 linfonodos ou mais. Realizada com há comprometimento extenso. Atualmente, a dissecção axilar é feita para a minoria dos casos, mas ains tem suas indicações. Importante realizar fisioterapia no pós-operatório para evitarmos sequelas indesejadas, principalmente o lifedema, que é o inchaço do braço.

Principais Modalidades de Tratamento para o Câncer de Mama

Introdução

Existem diferentes formas de tratar o câncer de mama e as modalidades utilizadas podem variar de acordo com a gravidade do tumor, o estágio da doença e as características da paciente. É importante ressaltar que cada caso de câncer de mama é único, e o tratamento é planejado individualmente pela equipe médica. Para criar uma estratégia de tratamento uma variedade de exames e avaliações são necessários para entender qual o tipo de câncer e a sua extensão. Alguns dos exames comumente realizados incluem:

1. Mamografia, ultrassonografia e ressonância nuclear magnética das mamas. Estes exames de imagem ajudam a avaliar o tamanho do tumor na mama e nos linfonodos axilares.
2. Biópsia: é o procedimento no qual uma amostra do tumor é retirada para análise. Esse exame permite confirmar o diagnóstico de câncer de mama e fornece informações sobre o comportamento da doença e quais tratamentos ela pode responder. Por exemplo, a presença de receptores hormonais (estrógeno e progesterona) indica que o tumor pode ser sensível à terapia hormonal.  Enquanto a expressão do receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (Her2) pode indicar a necessidade de terapia alvo.
3. Outros exames podem ser necessários para avaliar se houve disseminação do câncer para outras partes do corpo (metástases), como ossos, pulmão e fígado. Por exemplo a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) combinada com a Tomografia Computadorizada (CT), este exame permite avaliar o metabolismo das células cancerígenas e sua disseminação pelo corpo.
4. Testes e aconselhamento genético: aproximadamente 1 entre cada 10 cânceres de mama são hereditários. Dependendo da história familiar ou de algumas características tumorais o médico pode solicitar um painel genético hereditário para entender melhor a doença.

Esses são apenas alguns exemplos de exames que podem ser realizados durante a avaliação inicial e ao longo do tratamento do câncer de mama. Cada paciente e caso são únicos, então os exames específicos podem variar dependendo das características individuais da doença e das necessidades do paciente. É fundamental que a paciente converse com sua equipe médica para entender quais exames são necessários em seu caso específico.

Com todas estas informações se determina o Estadiamento clínico, que é um sistema criado pela American Joint Committee of Cancer, (AJCC) para determinar o quanto o câncer está presente no corpo, onde está localizado e qual o subtipo. É uma forma de descrever a extensão da doença quando foi diagnosticada e assim guiar as opções de tratamento.

As principais opções/modalidades de tratamento são:

1. Cirurgia: é geralmente o primeiro passo no tratamento do câncer de mama. Ela pode envolver a remoção de parte da mama, conhecida como setorectomia ou quadrantectomia, ou a remoção completa da mama, chamada mastectomia. Em alguns casos, também pode ser necessária a remoção dos linfonodos próximos à mama.
2. Radioterapia:  envolve o uso de radiação para destruir as células cancerígenas remanescentes após a cirurgia, ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Este tratamento utiliza feixes de radiação direcionados à mama e/ou axila.
3. Quimioterapia: é um tratamento sistêmico que utiliza medicamentos para destruir as células cancerígenas em todo o corpo. É indicada quando há risco de a doença se espalhar para outras partes do corpo, chamada metástases. Geralmente, é administrada por meio de comprimidos ou injeções.
4. Terapia hormonal: Esta forma de tratamento envolve a utilização de medicamentos que bloqueiam os hormônios responsáveis pelo crescimento do câncer de mama. É mais comumente recomendada para pacientes com tumores que são sensíveis a hormônios, como estrogênio e progesterona.
5. Terapia alvo direcionada: é um tipo de tratamento que utiliza medicamentos específicos para atacar as células cancerígenas de forma mais direcionada. Esses medicamentos costumam ser recomendados para pacientes com tumores que expressam alvos moleculares específicos.

A combinação de diferentes modalidades de tratamento pode ser necessária, dependendo do estágio e das características específicas do tumor. Outros fatores importantes que podem interferir ou direcionar o tratamento são as condições emocionais e clínicas, avaliada através de escalas que mede a capacidade funcional, desempenho e nível de atividade do individuo. É essencial que a paciente e sua família estejam em contato próximo com a equipe médica para tomar decisões e receber o suporte necessário durante todo o processo de tratamento.

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IMUNOTERAPIA

A imunoterapia é um tipo de tratamento sistêmico que usa medicações capazes de ativar ou aumentar a ação do sistema imunológico, melhorando a capacidade do seu organismo em reconhecer e atacar as células do câncer.

A imunoterapia compreende várias medicações e algumas são efetivas no tratamento do câncer de mama. Elas podem ser usadas isoladamente ou em combinação com outras medicações.

Atualmente seu benefício é restrito ao câncer de mama triplo negativo – aquele que apresenta receptores de estrogênio negativo, receptor de progesterona negativo e HER2 negativo –   já que esse é o subtipo dentre os tumores de mama com maior habilidade de provocar a ativação do sistema imunológico.

A medicação chamada pembrolizumabe pode ser usada em combinação com a quimioterapia nessas pacientes de alto risco. Ele é um inibidor de “check-point”, ou seja, atua inibindo uma proteína (PD-1) que impede que as células do sistema imune reconheçam e ataquem o tumor. Com essa inibição, as células imunológicas ficam livres para combater as células tumorais.

O pembrolizumabe deve ser utilizado inicialmente antes da cirurgia em associação com a quimioterapia (chamada de neoadjuvante). Ele é administrado pela veia a cada três semanas no mesmo momento da quimioterapia e deve ser mantido após a cirurgia até completar um ano de tratamento.

Essa medicação aumentou as chances do tumor reduzir de tamanho significativamente antes da cirurgia e reduziu o risco do câncer de mama voltar após o término do tratamento.

Devido ao seu mecanismo de ação, os principais efeitos colaterais estão relacionados à ativação do sistema imune, com a inflamação e comprometimento de diversos órgãos, como: pulmão, tireoide, intestino, rins, fígado, entre outros. A equipe médica deve ser comunicada em caso de eventos adversos para que possa orientar adequadamente.

Atualmente, a imunoterapia no câncer de mama está aprovada somente para o tratamento do câncer de mama triplo-negativo no cenário neoadjuvante, mas outros estudos ainda estão em andamento para avaliar seu benefício em outros cenários, o que aumentaria as pacientes que poderiam receber essa modalidade terapêutica.

TERAPIA-ALVO

As células do câncer utilizam alguns mecanismos biológicos para ter um benefício sobre as células normais que temos em nosso corpo. Com isso, elas adquirem a capacidade de crescerem de forma independente e de migrarem para outras partes do organismo, um evento que chamamos de metástase. As terapias-alvo tem como objetivo utilizar drogas que agem bloqueando especificamente esses mecanismos, reduzindo ou eliminando a capacidade de replicação e metástase que as células tumorais adquiriram.

Quais são as terapias-alvo disponíveis para o tratamento do câncer de mama?

Um grande número de medicamentos considerados como terapia-alvo para o câncer já foi desenvolvido. No caso do câncer de mama, a terapia endócrina ou terapia hormonal foi o primeiro tratamento a ser disponibilizado que é direcionado a um alvo específico. Informações sobre o tratamento hormonal estão disponíveis em uma seção à parte (Terapia hormonal no câncer de mama).

Com o melhor conhecimento dos mecanismos moleculares envolvidos na doença, alguns novos alvos foram identificados. Atualmente, além do bloqueio hormonal, existem outras terapias-alvo para o câncer de mama e, dependendo de uma série de fatores relacionados com o estágio da doença e das características moleculares do tumor, pode ser que o paciente tenha benefício do uso dessas medicações. A seguir, vamos listar os alvos específicos e as principais terapias disponíveis para cada situação, considerando o câncer de mama inicial (não-metastático):

• HER2: é uma proteína que pode ser expressada em alguns tumores da mama. A alta expressão desta proteína está associada com uma menor sobrevida pois ela ativa uma série de vias de sinalização celular que facilitam a disseminação das células do câncer. Uma série de medicamentos foram desenvolvidos para bloquear a sinalização celular desta proteína:
  • Trastuzumabe
  • Pertuzumabe
  • TDM-1 (trastuzumabe entansina)
• CDK4/6- informações sobre o uso de inibidores da CDK4/6 podem ser obtidas em Terapia hormonal no câncer de mama.
• PARP: é uma enzima de reparo do DNA, importante para as células, que têm mutações em alguns genes como o BRCA, sobreviverem. Em alguns casos de câncer de mama, esse medicamento pode ajudar reduzindo o risco de recorrência:
  • Olaparibe

Outros alvos são importantes, com medicamentos já aprovados para serem usados em situações específicas no câncer de mama metastático ou avançado:

• mTOR: um dos passos de uma via de sinalização intracelular importante para os tumores positivos para receptores hormonais.
  • Everolimo
• PI3K:  a via de sinalização da PI3K é importante na progressão do tumor e correlacionada com o aumento da densidade de vasos sanguíneos no tumor e maior potencial invasivo das células do câncer. O uso de inibidores desta via pode estar indicado em algumas situações específicas:
  • Alpelisibe: este medicamento pode ser indicado se você possui câncer de mama localmente avançado ou metastático. A medicação é utilizada em casos de tumores com expressão positiva de receptores hormonais e HER2 negativo.

As terapias-alvos pertencem a uma nova classe de medicamentos contra o câncer que possibilitam tratamentos mais dirigidos ao atuar em pontos específicos do tumor. Vários tratamentos já aprovados para o câncer de mama metastático estão em estudo para o câncer de mama inicial, possivelmente aumentando essa lista em breve, e contribuindo para menos recorrências de câncer no futuro.

TERAPIA ENDÓCRINA

O câncer de mama é uma realidade alarmante enfrentada por milhões de mulheres em todo o mundo. Embora a perspectiva possa ser assustadora, os avanços médicos oferecem diversas opções de tratamento que melhoram a qualidade de vida e aumentam as chances de sobrevivência. Entre essas opções, a Endocrinoterapia, também conhecida como Hormonioterapia, Terapia Hormonal ou Terapia Endócrina, desempenha um papel crucial. Este tratamento é direcionado para os tipos de câncer de mama que dependem de hormônios para crescer.

O que é Endocrinoterapia?

A Endocrinoterapia é o tipo de tratamento eficaz contra tumores que crescem em resposta à ação de hormônios, como o estrogênio e a progesterona. Esses tumores são conhecidos como “positivos para receptores hormonais”. A terapia hormonal busca diminuir a produção desses hormônios ou bloquear sua ação nas células tumorais, reduzindo assim a velocidade de crescimento do tumor ou até mesmo eliminando essas células completamente. Além disso, ela pode ser usada em pacientes após a cirurgia, em pacientes com metástases e em pacientes antes da cirurgia (situação menos comum).

Como Funciona a Endocrinoterapia:

Existem diversos medicamentos e métodos utilizados na Endocrinoterapia, cada um agindo de uma maneira específica para controlar ou bloquear a ação dos hormônios sobre o câncer. Inibidores de aromatase, por exemplo, reduzem a quantidade de estrogênio produzido no corpo, enquanto os moduladores seletivos de receptores de estrogênio (SERMs), como o tamoxifeno, bloqueiam a ação do estrogênio nas células mamárias.

Há também medicamentos que inibem a produção de hormônios pelos ovários, chamados de supressores ovarianos. O médico pode recomendar um tipo específico de tratamento com base em vários fatores, incluindo o estágio do câncer, a idade da paciente e se ela já passou pela menopausa.

Os inibidores de ciclina funcionam ao interferir no ciclo celular das células tumorais, impedindo sua divisão e crescimento. São utilizados em combinação com inibidores de aromatase em pacientes com câncer de mama de inicial de alto risco.

Considerações Especiais:

• Fertilidade: Pessoas que desejam ter filhos no futuro devem consultar um especialista em fertilidade antes de iniciar a terapia endócrina, assim como discutir possibilidade de suspensão do tratamento se desejo de gravidez.

• Pré-menopausa e Menopausa: O tratamento varia se a mulher está na pré-menopausa (ainda tem ciclos menstruais) ou na menopausa (parou de ter ciclos menstruais). Na pré-menopausa, o tamoxifeno é comumente usado, enquanto após a menopausa podem ser recomendados tamoxifeno ou inibidores de aromatase (anastrozol, letrozol ou exemestano).

Benefícios e Efeitos Colaterais:

Os benefícios da Endocrinoterapia no tratamento do câncer de mama são significativos, contribuindo para a redução do risco de recorrência do câncer e a melhoria da sobrevida global. No entanto, como qualquer tratamento, pode haver efeitos colaterais. Alguns dos mais comuns incluem ondas de calor, fadiga, mudanças de humor, risco aumentado de coágulos sanguíneos, e impactos na saúde dos ossos, podendo levar à osteoporose no longo prazo. É crucial que os pacientes discutam qualquer efeito colateral com sua equipe médica, pois muitos deles podem ser controlados efetivamente com alterações no estilo de vida ou medicações adicionais.

Considerações Finais e Apoio:

Optar pela Endocrinoterapia é uma decisão significativa que deve ser tomada após uma discussão detalhada com sua equipe de saúde. É vital manter uma comunicação aberta com seus médicos sobre quaisquer efeitos colaterais que experimente ou preocupações que possa ter. Além do suporte médico, unir-se a grupos de apoio e conectar-se com outras pessoas que estão passando por situações semelhantes pode fornecer conforto e compreensão adicionais. Lembre-se de que cada jornada é única e a Endocrinoterapia é apenas uma parte do tratamento geral do câncer de mama, que pode incluir cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dependendo do caso específico.

QUIMIOTERAPIA

São chamados de quimioterápicos, ou antineoplásicos, diversos medicamentos que tem como ação diminuir a proliferação celular, seja provocando a morte das células do tumor ou impedindo o seu crescimento.

A forma mais comum de serem administrados é através de infusão intravenosa, mas existem alguns medicamentos orais.

No câncer de mama inicial, a quimioterapia vem sendo usada desde a década de 70, após a comprovação de que uma associação de quimioterápicos quando administrada em ciclos após a cirurgia, contribuía para diminuir a recorrência do câncer, ou seja, menor porcentagem de mulheres tinham um novo tumor na mama ou na forma de metástase, com o passar dos anos.

Sabe-se que quanto mais avançado o estágio do tumor e mais agressivo o tipo do tumor de mama, maior o benefício da quimioterapia.

Alguns efeitos colaterais comuns à quimioterapia no câncer de mama são: alopecia (queda de cabelos), alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, constipação), mucosite (feridas na boca ou mucosas), neutropenia (diminuição da imunidade), anemia (diminuição dos glóbulos vermelhos), plaquetopenia (podendo aumentar sangramentos), neuropatia periférica (comprometimento dos nervos de mãos e pés, podendo causar perda de sensibilidade), alterações na função do rim, fígado ou coração.

Pessoas que desejam ter filhos no futuro devem consultar um especialista em fertilidade antes de iniciar a quimioterapia, pelo risco de provocar infertilidade, assim como deve-se usar métodos contraceptivos eficazes para que evitar a ocorrência de gravidez nesse período.

Apesar de terem ocorrência comum durante a quimioterapia, os efeitos colaterais são, na maioria das vezes, de intensidade tolerável e melhoram com o tempo ou com o uso de tratamentos específicos para aliviá-los.

Com o passar dos anos, foram desenvolvidos novos quimioterápicos e estudadas novas associações de medicamentos que permitiram benefício ainda maior, por aumentar a eficácia e por possibilitar a personalização do tratamento, com esquemas específicos para cada tipo de tumor de mama. Essa mudança, com a associação de medicamentos mais específicos e potentes, é uma tendência da oncologia, sendo considerada como escalonamentos no tratamento.

Por outro lado, o conhecimento científico atual, também possibilitou uma maior compreensão e o uso de testes para definir melhor quais as pacientes que poderiam deixar de receber a quimioterapia, sem ter prejuízo no seu tratamento, tendência atual classificada como descalonamentos no tratamento.

Portanto, a quimioterapia atualmente se apresenta com o uso de vários tipos de agentes quimioterápicos, geralmente usados em associação, através de ciclos com duração variáveis (intervalos de tempo entre cada aplicação). Apresentam inúmeros efeitos colaterais possíveis, associados ao tipo de medicamento usado e às características da paciente que os recebe, mas geralmente leves e com muitas possibilidades de serem aliviados. Além de serem usadas de forma personalizada de acordo com o tipo e estágio do câncer de mama.

Como as possibilidades de se fazer ou não a quimioterapia, assim como o tipo de tratamento escolhido variam muito, é de fundamental importância a paciente conversar com seu médico para entender o plano de tratamento, ou seja, quantas aplicações vai receber, a cada quanto tempo, quais efeitos colaterais são esperados e, principalmente, o que fazer nos casos de efeitos colaterais leves e nos casos graves.

O conhecimento prévio e envolvimento da paciente e de sua rede de apoio (familiares, amigos, profissionais) é o primeiro passo para diminuir complicações, aumentar a confiança e adesão ao tratamento e possibilitar que seja tirado o máximo de benefício da quimioterapia panejada.

Tratamento Sistêmico do Câncer de Mama Inicial

O tratamento sistêmico é uma modalidade de terapia do câncer de mama que inclui todo medicamento que ao ser administrado, entra na circulação e é distribuído por todo o corpo. Esses medicamentos podem ter diversas formas de administração, como a via oral ou através de aplicações intravenosas, intramusculares ou subcutâneas.

Diversas classes de medicamentos fazem parte do arsenal de tratamento sistêmico do câncer de mama inicial (aquele que está localizado somente na mama e/ou linfonodos próximos), como: quimioterapia, hormonioterapia, terapias-alvo e imunoterapia. O principal objetivo é trazer um benefício adicional à cirurgia, reduzindo o risco de recorrência da doença com o tempo.

No passado, o tratamento sistêmico era administrado preferencialmente de forma adjuvante, ou seja, após a cirurgia, com a intenção de diminuir o risco de recidiva do câncer, seja no local da cirurgia, seja em outros órgãos na forma de metástases.

Atualmente, em alguns casos, opta-se por realizar o tratamento sistêmico antes da cirurgia com a intenção de reduzir o tamanho do tumor, favorecendo cirurgias mais conservadoras, tanto na mama quanto nos linfonodos da axila, e também com o objetivo de testar a resposta do tumor ao tratamento.

Para alguns tipos de câncer de mama (subtipos HER2-positivos e triplo-negativo), a ocorrência ou não de resposta patológica completa (desaparecimento completo do tumor após quimioterapia) traz informações importantes no planejamento da terapia a ser usada após a cirurgia.

Dentre os esquemas terapêuticos existentes, a escolha é feita sempre baseada no subtipo tumoral, que é determinado através de uma análise feita na biópsia do tumor de mama para avaliar se este tem expressão de receptores hormonais (estrógeno e/ou progesterona) e se tem superexpressão de uma proteína chamada HER2 (HER2-positivo).

Além disso, são importantes fatores considerados para definir o tratamento sistêmico: a idade da paciente, o estágio do tumor e possíveis comorbidades.

Portanto, hoje temos várias opções de combinações de tratamento, fazendo com que a escolha seja individualizada. Dessa forma, o entendimento das opções disponíveis para cada caso e a compreensão do porquê estar recebendo um determinado medicamento, precisam sempre ser discutidas com o médico e com a equipe multidisciplinar envolvidos no tratamento.

É de fundamental importância que a paciente compreenda detalhes sobre o tratamento que vai receber (mesmo que de forma simplificada), para aumentar sua confiança, adesão ao tratamento e detecção de efeitos colaterais que possam comprometer a eficácia ou segurança.

Nas próximas sessões serão detalhados alguns pontos sobre as diferentes modalidades de tratamento sistêmico do câncer de mama inicial.

Vc sente se idoso ou idosa?

Vc sente se idoso ou idosa?

Não.

Esta foi a resposta em quase  70 % dos idosos (as) que foram entrevistados (as) em uma pesquisa de opinião pública em parceria com o SESI divulgada em 2020. Isso reflete que nossa população está envelhecendo de maneira ativa e muito consciente. Mais do  que um sentimento, a disponibilidade física e mental deve ser levada em consideração quando pensamos nos tratamentos  das doenças oncológicas principalmente. Com câncer de mama não é diferente.

São previstos mais de 75 mil novos casos de Câncer de mama para este ano no Brasil (Fonte: INCA) e a maioria dos diagnósticos realizados após os 55 anos. Em uma população ativa e saudável, independentemente da idade, devemos oferecer as mesmas ferramentas de tratamento que oferecemos para as mulheres mais jovens e esperamos também os mesmos resultados. Já para as pacientes mais frágeis ou com mais doenças associadas devemos realizar uma avaliação multiprofissional para as definições dos tratamentos.

A Avaliação Funcional Global leva em consideração as condições físicas, nutricionais, mentais e até mesmo sociais, é realizada por uma Equipe contendo Oncogeriatra, Nutricionista, Fisioterapeuta, Psicologo  e Mastologista. Essa avaliação é primordial  para o tratamento sempre envolvendo a paciente e familiares nas decisões. O objetivo maior é viver bem e com qualidade mantendo nossa pacientes ativas e capazes.

O câncer de mama em jovens

Mastologista

Nas últimas décadas o câncer de mama tem aumento de sua incidência em mulheres jovens, abaixo dos 40 anos de idade e, infelizmente, ainda apresenta elevadas taxas de mortalidade nesta faixa etária.

A paciente jovem apresenta com maior frequência diagnóstico do câncer de mama em estádio mais avançado do que em mulheres de maior faixa etária, tem mais tumores que não expressam receptores de hormônios (estrogênio e progesterona), que tem mais superexpressão do oncogene HER-2 e maior proliferação tumoral.

Desta forma, é fundamental que a equipe de saúde (médicos, enfermeiros, agentes de saúde) seja atualizada com informações sobre a importância do câncer da mama nesta população jovem, como o objetivo de possibilitar a suspeita da doença de forma precoce e então possibilitar a chegada da paciente de forma mais rápida ao mastologista.

O mastologista através de exames de imagem (mamografia e ultrassonografia das mamas) e biópsia do tumor conseguirá proporcionar à paciente um planejamento da melhor estratégia de tratamento que poderá resultar em maiores índices de cura: tratamos a paciente jovem com maior frequência com quimioterapia e hormonioterapia estendida (com 10 anos de duração).

A assistência à mulher jovem com câncer de mama engloba necessidades de tratamento semelhantes às mulheres de outras faixas etárias como cuidados para manutenção de sua saúde mental (diminuir a ansiedade e depressão), de seus relacionamentos sociais (familiares, ambiente de trabalho e amigos), de sua imagem corporal (proporcionando acesso a reconstrução mamária quando houver necessidade) e de sua vida sexual.

No entanto, outros cuidados adicionais devem ser lembrados ao darmos assistência à mulher jovem que trata o câncer de mama:  a avaliação de ser portadora de mutação genética hereditária que aumenta o risco de desenvolver o câncer de mama e a possibilidade da menopausa precoce secundária ao tratamento com quimioterapia e seu desejo de ser mãe. Devemos lembrar de dar acesso à paciente ao congelamento de óvulos ou de embriões antes de iniciar a quimioterapia, com o objetivo de aumentar sua chance de ficar grávida após o tratamento e do câncer ter sido controlado, possibilitando que ela tenha uma gravidez segura se esse for seu desejo.

A identificação de pacientes portadoras de mutação genética hereditária com câncer de mama possibilita adequar as estratégias do tratamento cirúrgico (realização de mastectomia e mastectomia profilática contralateral) e sistêmico (com utilização de quimioterapias e terapias-alvo específicas).

É o diagnóstico precoce do tumor e a adequação do tratamento cirúrgico e sistêmico que possibilitarão que as mulheres jovens nas próximas décadas tenham queda da mortalidade por câncer de mama, semelhante ao que observamos nas pacientes de maior faixa etária, vivendo mais e com qualidade de vida.

Câncer de mama na mulher jovem

• Importância do diagnóstico precoce
• Suspeitar de mutação genética hereditária para câncer de mama
• Adequar o tratamento cirúrgico e sistêmico (quimioterapia, hormonioterapia, terapia- alvo) às características do tumor e à faixa etária
• Lembrar da preservação de fertilidade se for desejo da mulher ser mãe após o tratamento do câncer de mama
• Possibilitar qualidade de vida pós-tratamento do câncer da mama: saúde mental, vida social, relacionamentos pessoais e vida sexual

Nódulos benignos

O nódulo mamário é a queixa mais comum apresentada no consultório de um médico mastologista. Ele é, na verdade, qualquer tumoração presente nas glândulas mamárias.

O achado de nódulo palpável na mama ou no rastreamento mamográfico é fator de impacto emocional para a maioria das pacientes, em parte pelo maior acesso às informações e campanhas de conscientização sobre o câncer de mama. Entretanto, nem todo nódulo na mama é sinônimo de câncer de mama. Sempre que sentir ou visualizar um nódulo na mama o médico especialista deverá ser consultado.

Primeiramente, como saber se você apresenta um nódulo de mama? Nos dias atuais, não falamos mais em autoexame das mamas, e sim, autoconhecimento do seu corpo. Conhecer seu corpo e saber de suas marcas é imprescindível na busca de qualquer alteração mamária. Portanto, se conheça e sempre que necessário, busque ajuda médica.

A grande maioria dos casos de nódulo mamário é benigna, ou seja, não é composto por células cancerígenas. Esses casos decorrem, na sua maioria,​​ d​e alterações hormonais ou do surgimento de cistos no tecido mamário. Os nódulos mamários benignos são responsáveis por até 80% das massas palpáveis nas mamas. Seu diagnóstico diferencial é amplo, envolvendo os cistos mamários, os fibroadenomas, os tumores filoides, os papilomas, os lipomas, os hamartomas e os adenomas, entre outros.

O fibroadenoma

O fibroadenoma é o mais comum dos nódulos benignos. Eles geralmente têm a consistência firme e podem ser móveis ao toque das mamas. São mais comuns em mulheres jovens, especialmente entre 20 e 30 anos de idade. É  assintomático em 25% dos casos e com múltiplas lesões em 13 a 20%.

O diagnóstico é essencialmente clínico. Apresenta-se como tumor único ou múltiplo, móvel, bem delimitado, não fixo ao tecido adjacente, lobulado e de crescimento lento. Em alguns casos, o diagnóstico pode ser confirmado através de uma biópsia do nódulo. Em tumores menores, pode ser feito o acompanhamento clínico, com controle clínico e ecográfico semestral, sendo indicada a retirada nos casos de crescimento progressivo e ansiedade da paciente.

Outros nódulos benignos

Como a mama é normalmente constituída também por tecido adiposo, não é surpreendente que o lipoma seja relativamente frequente. Já o hamartoma é lesão pouco observada, com perfil mamográfico peculiar de lesão circunscrita contendo gordura. Apresenta-se como nódulo de dimensões variadas (1 a 20 cm), amolecido e móvel. Esta afecção tem margens bem definidas, mas não possui cápsula verdadeira  É achado tipicamente benigno e não é obrigatória sua retirada.

Cisto simples é igual a nódulo de mama?

A resposta é não. Normalmente, os cistos mamários se assemelham a uma estrutura oval ou arredondada, com acúmulo de líquido em seu interior. Literalmente, podem ser chamados de “bolinhas de água”. Eles podem aparecer em uma ou em ambas as mamas, sendo dolorosos ou não. Em muitos casos, estão associados às alterações hormonais da chegada da menopausa.

Avaliação do nódulo

Sempre que notar um nódulo mamário, o médico mastologista deverá ser consultado. Somente ele poderá confirmar o diagnóstico e descartar outras condições. O acompanhamento médico regular e a realização de exames de imagem, como mamografia e ultrassonografias, são importantes para monitorar quaisquer mudanças no nódulo benigno da mama ao longo do tempo.

Idealmente, durante a consulta com o mastologista será realizada uma anamnese, ou seja, uma entrevista detalhada das condições da paciente. O exame físico é primordial para um bom diagnóstico e exames de imagem também trarão seu valor . Com tudo isso, a paciente poderá ser tranquilizada sobre o seguimento do nódulo ou a necessidade de biópsia com posterior ou não remoção do nódulo.

Enfim, independente de suas características, todo nódulo deverá ser avaliado por um médico especialista que seja capaz de assegurar diagnóstico e terapêutica adequados para cada paciente.

Dor nas mamas

A mastalgia, mais conhecida como dor nas mamas, é um sintoma muito comum apresentado pelas mulheres na consulta com o médico Mastologista.

Cerca de 60-70% das mulheres poderão apresentar esse sintoma ao longo da vida reprodutiva. Normalmente, não trará consequências significativas, mas 10-20% dessas mulheres poderão apresentar a mastalgia mais severa, trazendo alterações na qualidade de vida.

Essa dor pode surgir em qualquer fase da vida de uma mulher, desde a infância até a melhor idade. Geralmente, acontece devido a alterações hormonais , como aquelas que ocorrem durante o ciclo menstrual, gravidez ou menopausa, e não traz grande preocupação.

No entanto, sempre que possível , o caso deverá ser avaliado mais precisamente por um médico especialista: o Mastologista. O médico , através de uma consulta, poderá realizar uma anamnese detalhada, examinar a paciente e conferir exames de imagem, caso a paciente os tenham. Com essa consulta, o médico poderá tranquilizar a paciente ou prosseguir com investigação.

Classificação da dor nas mamas

A mastalgia, ou dor nas mamas, apresenta uma classificação didática em relação a sua causa. Costumamos denominar de Mastalgia cíclica,  Mastalgia acíclica e dor de origem extra-mamária.

A Mastalgia cíclica, como o próprio nome diz, associa-se ao ciclo menstrual , ou seja, ocorre em ciclos , em geral uma semana antes do período menstrual e tende a permanecer até o primeiro dia da menstruação. É a forma mais comum apresentada pelas mulheres. É comum, nesse período, as duas mamas ficarem mais sensíveis e doloridas, difusamente. Isso pode ocorrer pelo aumento dos níveis de estrogênio e progesterona, sendo uma alteração benigna.

Já a Mastalgia acíclica costuma ser unilateral e tem localização precisa. É mais frequente em mulheres no climatério, ou seja, próximas da menopausa ou até mesmo depois da menopausa. Pode ser decorrente de inflamações nas mamas, conhecidas como mastites, traumas, uso de alguns medicamentos, cistos mamários de grande volume ou até mamas muito volumosas.

E há também a dor extra-mamária que pode acometer as mulheres. É oriunda de dor em regiões próximas das mamas, fazendo com que ela pareça estar localizada na mama. A etiologia mais comum deste tipo de dor é osteomuscular. Entretanto, deve ser devidamente avaliada, pois pode estar relacionado a problemas musculares, traumas e até mesmo doenças cardiovasculares.

Tratamento

O tratamento da dor nas mamas pode variar dependendo da causa subjacente e da gravidade dos sintomas apresentados pela paciente. A maioria dos casos não há necessidade de tratamentos medicamentosos, já que uma consulta com o mastologista pode ser muito tranquilizadora para o paciente. Em geral, medidas simples e mudanças de hábitos de vida podem ser adotadas como tratamento.

As medidas comportamentais fazem parto do que chamamos de tratamento não medicamentoso. Algumas dessas medidas serão listadas a seguir:

• Praticar exercício físico regularmente;
• Utilizar sutiã com maior sustentação ou top para prática de atividade física;
• Evitar sutiã desconfortável, como aqueles com aros, bojos e tecido muito fino , que não garante boa sustentação;
• Evitar a ingestão de alimentos ricos em xantinas, como por exemplo cafeína, refrigerantes, chás , chocolate;
• Manter o peso habitual e adequado;

Já o tratamento medicamentoso, pode incluir o uso de pomadas anti-inflamatórias nos períodos de maior dor, ou até mesmo medicamentos de uso oral com ação anti-inflamatória. O uso de tamoxifeno também poderá trazer benefício em casos selecionados. Entretanto, para um tratamento adequado o médico deverá ser consultado, visto que cada paciente é única.

Apesar de muitas pacientes usarem vitaminas e óleos minerais como meio de tratamento, ainda não há nenhum estudo científico robusto que comprove a eficácia desses métodos. É importante ressaltar que é fundamental buscar orientação médica para avaliação adequada e determinação do melhor plano terapêutico para a situação específica apresentada pela paciente.

Enxoval da Amamentação

O enxoval da amamentação não é obrigatório, mas algumas peças ajudam no sucesso

do aleitamento materno.

– Boa consultora de amamentação e pediatras pró amamentação: profissionais especializados que possam auxiliar nesse momento;

– Sutiã de amamentação: Os sutiãs da lactante devem ser confortáveis e permitir que a pele respire (preferir os de algodão, sem aro ou bojo, boa sustentação e sem tecido na

sua porção frontal evitando garrotear o fluxo de leite);

– Rosquinhas de amamentação: protege o mamilo do atrito com o sutiã ajudando na cicatrização de fissuras

Outros itens que podem ser adquiridos:

–  Almofada de amamentação: pode ajudar a manter uma boa postura e a não sentir dores nos braços e nas costas;

– Sling: é um acessório que dá liberdade à mãe, ao mesmo tempo que traz aconchego para o bebê;

As chupetas, mamadeiras, intermediários de silicones ou outros bicos artificiais não fazem parte do enxoval e podem ser fatores que colaboram para redução na produção de leite e desmame precoce. Podemos utilizar colher dosadora ou copinho para oferecer leite ao bebê.

A Bomba de Leite elétrica pode ser alugada ou comprada caso a paciente não goste de fazer ordenha manual. É fundamental o tamanho adequado do acoplador para evitar lesões mamárias. As bombas manuais não são recomendadas. Os saquinhos ou potes para armazenamento de leite também podem ser adquiridos para estoque de leite materno, nos casos de retorno ao trabalho ou ausência da mãe em períodos específicos.

EVITAR: conchas de amamentação, absorventes para amamentação, bicos, mamadeiras e pomadas sem indicação médica.

Aleitamento Materno e Cirurgia Plástica das Mamas

A cirurgia de redução das mamas interfere na amamentação?

Na maioria das vezes sim. Dependendo da técnica, da quantidade de tecido mamário removido, a produção do leite durante a amamentação será afetada, ou seja, será diminuída. Quando há remoção do parênquima mamário inferior com preservação da coluna central não há tanto impacto na produção do leite quando comparada com as técnicas de remoção do parênquima central e subareolar, local em que há maior quantidade de ductos; uma vez removidos, menor a chance de amamentação.

 A cirurgia de aumento das mamas com próteses pode prejudicar a amamentação?

Sim, mas não quer dizer que impede a amamentação.

Durante a gestação, há uma modificação das mamas no sentido de prepará-las para a lactação; então há um aumento do volume mamário, há um crescimento da aréola e do mamilo, há uma proliferação e especialização de ductos lactíferos e do sistema glandular, crescimento dos alvéolos, lóbulos e lobos.

Com a prótese, isso pode impactar negativamente nesse processo e causar um efeito inibitório na produção do leite. Além do mais, dependendo da técnica cirúrgica, pode ocorrer lesão ductal em todo o trajeto do parênquima, e ocasionar fibrose cicatricial e obstrução de ductos.

Quais são as possíveis complicações da amamentação na mama operada, seja por estética ou não?

Dor, mastite, produção diminuída  do leite, ingurgitamento obstrutivo, inversão do mamilo

Como mastologista, qual a sua orientação à futura lactante que sonha em amamentar?

Esclareço sobre os prós e contra do procedimento cirúrgico e da amamentação. Explico que é possível amamentar após uma cirurgia da mama, talvez não será exclusivamente, terá que complementar com fórmula, tudo vai depender do tipo da cirurgia, do tipo da incisão, da quantidade de tecido removido.

Questiono a paciente do quão é importante amamentar seu filho, se usar complemento, não trará o sentimento de frustração, culpa.

Na maioria das vezes, principalmente as mulheres que querem realizar cirurgia estética, ainda não pensam na maternidade, no aleitamento, e cabe ao médico alertá-las sobre essa questão.

Importância de uma Consulta Sobre Aleitamento Materno durante o Pré-Natal

O pré-natal é o momento ideal para iniciar o trabalho de preparação para o aleitamento materno, através da formação de grupos de gestantes e atendimento individual.

Saber sobre a importância da amamentação, pega correta, ordenha e cuidados com as mamas durante o pré natal é extremamente importante a fim de evitar diversas complicações durante um período tão instável emocional e fisicamente.

A mulher deve ser orientada sobre as mudanças que acontecerão no seu corpo e sobre como preparar as mamas para que haja uma diminuição nas interrupções do aleitamento decorrentes da falta de informação e preparo.

Caso o obstetra não fale sobre o tema, outros profissionais que têm experiência em aleitamento materno podem fazer esse aconselhamento, como o pediatra ou consultora.

Sugerimos que ao redor de 32 semanas de gestação você fique atenta e procure orientações.

O que Esperar da Amamentação?

A maternidade romantizada é uma concepção da sociedade e, como tal, impõe padrões irrealistas às mulheres que, se não alcançados, podem acarretar impactos à saúde mental da mulher. Quando o assunto é amamentação, precisamos romantizar menos e acolher mais. Durante a gestação e puerpério existe a ideia de que a mulher deva ser perfeita, dar conta de tudo, especialmente quando estamos falando do leite materno, que é o melhor alimento para o bebê, porém a partir do momento em que a amamentação envolve sofrimento da mãe ou bebê, deixa de ser benéfica.

Muitas mulheres “idealizam” a amamentação e se frustram ao se depararem com a realidade. Amamentar não é nada básico ou instintivo, e sim um processo que depende de tempo e de informação adequada, além de uma rede de apoio que a sustente durante esse período de aprendizagem.

Para amamentar é preciso muito mais que amor. É preciso disponibilidade física e emocional, doação do seu tempo e do seu corpo. É preciso estar informada para não ser desequilibrada pela cultura do desmame e para se manter segura e confiante diante de tantos mitos e palpites alheios. É preciso muita paciência, porque amamentar é um aprendizado mútuo da mãe e do bebê. Uma rede de apoio com parceiros e parceiras, família e profissionais têm um papel fundamental nessa tarefa.

Direito de não Amamentar

Todas as mães têm o direito de amamentar seus filhos. No trabalho, em casa e até quando estão privadas de liberdade, elas têm direito a alimentar o seu filho no peito.

Entretanto, pode existir o desejo da não amamentação. Diversos motivos podem levar uma mulher a sequer tentar amamentar. Seja qual for, ela não deve ser julgada por isso.

A decisão deve ser respeitada, mas é bom que ela seja tomada com consciência das consequências e motivos por trás da escolha. Infelizmente, a sociedade dita muitas regras, como o tempo entre as mamadas, o leite é fraco ou forte, e isso tem um grande impacto na decisão da mulher sobre amamentar ou não.

Importância do Exame Físico

(Avaliação dos Mamilos, Cicatrizes Prévias, História Clínica Pregressa)

O exame das mamas deve fazer parte da rotina de atendimento às gestantes e nutrizes O profissional deve ensiná-las a conhecer suas mamas.

Durante o exame físico deve-se observar se existe insegurança, resistência à amamentação e anormalidades anatômicas a fim de prevenir o desmame precoce.

Mamilos planos ou invertidos, hipoplasia mamária, obesidade, diabetes gestacional , doenças da tireoide são fatores de risco primários para o desmame precoce. As cirurgias mamárias, como por exemplo , mamoplastia redutora, também têm sido elencadas como uma das causas associadas à interrupção precoce da amamentação pois podem alterar a integridade e funcionamento da mama, dependendo da técnica cirúrgica utilizada. O manejo precoce dessas e de outras intercorrências minimiza riscos de um possível desmame precoce.

Mastite Lactacional

Muitos fatores influenciam a decisão da mulher de desmamar e o principal motivo para o desmame está associado a complicações na lactação, como a dor e mastite.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) , a mastite é definida como uma condição inflamatória da mama podendo ser acompanhada ou não de infecção.

A mastite apresenta subdivisões sendo que a mastite lactacional , puerperal ou da lactação, é a inflamação da glândula que ocorre em mulheres em fase de aleitamento materno.

EPIDEMIOLOGIA

Acredita-se que 3 a 20% das mulheres desenvolvem pelo menos um episódio de mastite durante o período de amamentação. Na maioria dos casos, a inflamação ocorre nos três primeiros meses de aleitamento, podendo ocorrer em qualquer fase da amamentação inclusive no desmame.

FISIOPATOLOGIA

O patógeno pode entrar diretamente através ducto lactífero acometendo os lobos ,através de fissuras comprometendo o sistema periductal linfático ou pela via hematogênica, Sabemos que o principal fator de risco para a mastite puerperal é a estase láctea associado à fissura mamilar.

As fissuras do mamilo são causadas principalmente pela pega e trava incorreta do bebê, anquiloglossia ou por alguns tipos de bombas extratoras de leite que podem também levar a injúria mamilar.

A permanência de leite represado em um dos ductos mamários por prolongado tempo, pode ser causada por vários fatores como por exemplo a obstrução do ducto da mama, secundário a cirurgia mamária prévia , sutiã apertado e inadequado, dormir de bruço, uso de cinto de segurança e uso de conchas de forma incorreta .

O incompleto esvaziamento é a outra causa de estase láctea e geralmente é secundário a hipergalactia, mamadas infrequentes ou anquiloglossia ( frênulo lingual).

FATORES DE RISCO

Na tabela abaixo citamos o principais fatores de risco e os mecanismos facilitadores da patogenia

Fatores de risco materno	Mecanismo facilitador
primíparas e mulheres claras	pele frágil facilita fissuras
mamilos umbilicados, planos, pequenos, invertidos, semi-invertidos e pouco elástico	dificulta a apreensão bucal pelo recém-nascido facilitando a pega incorreta e trauma mamilar
defeito anatômico na mama, mamoplastia ou cicatriz de manipulação prévia	facilita obstrução ductal e ingurgitamento interfere no fluxo de leite
alteração  fibrocística da mama	pode interferir no fluxo de leite.
corpo estranho como por exemplo, implante de silicone e piercing no mamilo	interfere no fluxo de leite predispõe colonização bacteriana
raspagem ou extração de pelos da aréola e feridas nos tubérculos de Montgomery	funciona como porta de entrada para infecção
dermatoses como psoríase, eczema,  e uso de corticoide tópico	predispõe atrofia da pele e fissuras
excesso de higiene mamilar	remove a proteção natural alterando a flora normal ,disbiose
uso de hidratantes locais durante o pré-natal	O mamilo hidratado é mais sensível e predisposto a trauma.
aplicação repetida de creme antifúngico para candidíase mamilar	causa alteração de flora normal , disbiose
doença auto imune em atividade, desnutrição e  imunossupressão (incluindo diabetes )	diminui status imunológico, facilitando infecção, disbiose
hospedeiro positivo para Staphylococcus aureus	colonização constante disbiose
estresse materno e fadiga excessiva	diminui status imunológico, facilitando infecção
tabagismo	atrapalha o reflexo de ejeção do leite materno aumenta o risco de ingurgitamento

Os fatores de risco relacionados ao lactente são:

Fatores de risco do RN	Mecanismo
anquiloglossia	predispõe  traumas crônicos
pega e trava incorreta	predispõe a fissuras

MICROBIOLOGIA

As mastites em geral são polimicrobianas (1) , sendo a bactéria Staphylococcus aureus o agente mais comum, responsável por mais da metade dos casos.Outros patógenos incluem Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes (grupo A ou B), Escherichia coli, espécies bacteroides, espécies de Corynebacterium e estafilococos coagulase-negativo.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico é clínico e costuma acometer apenas uma mama, sendo rara a infecção bilateral ao mesmo tempo.

Inicialmente observamos o endurecimento de uma região da mama, indicando apenas estase do leite neste sítio.

Quando ocorre estase láctea uma resposta inflamatória local é observada. Citoquinas e outros fatores como a interleucina 8 são encontrados no leite materno e são extremamente importantes para evitar infecções, além de proteger o recém nascido.

Após 12 a 24 horas se a mama não for esvaziada adequadamente, pode haver piora dos sintomas da dor e hiperemia local além de fadiga, prostração febre, calafrios, tremores e febre acima de 38 C e nesse momento o antibiótico deve ser empregado. (2)

Se não tratada corretamente, a mastite pode evoluir com a formação de abscessos , acometimento sistêmico e sepse , o que denominamos mastite complicada.

Exame de imagem pode ser necessário caso haja suspeita de coleção e o ultrassom é o exame de escolha. O diagnóstico pode ser mais difícil na fase pré supurativa da infecção podendo ter uma categorização mais alta do Birads. (3)

Podemos observar espessamento da pele, áreas de diminuição da ecogenicidade do parênquima, aumento da vascularização ao doppler colorido e linfadenopatia axilar de característica inflamatória.

O abscesso é caracterizado por lesão hipoecóica heterogênea, complexa, de forma variada com margens não circunscritas, irregular ou pouco definida com possibilidade de septos. Apresenta vascularização periférica e reforço acústico posterior podendo apresentar pontilhado ecogênico central, que corresponde a tecido degenerado.(4)

O USG é também o exame de escolha para orientar punções e avaliar extensão da infecção e para definir qual a melhor abordagem a ser realizada.O material aspirado (fluidos, pus, sangue ) deve ser enviado para estudos microbiológicos e citologia a fim de buscar malignidades subjacentes além da infecção.Para casos rotineiros de mastite, não se indica uma biópsia. Para todos os outros casos com, apresentação atípica, diagnóstico incerto ou uma potencial complicação (por exemplo, infecção recorrente ou falha no tratamento), a biópsia pode ser justificada. podendo ser excisional ou incisional ou até mesmo uma biópsia percutânea por agulha grossa. (3)

Não há utilidade em realizar a cultura do leite materno para orientar a decisão sobre a antibioticoterapia em mães lactantes com mastite ou abcesso mamário. Uma grande variedade de bactérias pode habitar o ecossistema mamário durante um período saudável de lactação, incluindo espécies potenciais causadoras de mastite; no entanto, se houver perturbação desse estado equilibrado, pode ocorrer disbiose do leite, eventualmente levando à mastite(5)

A flora endógena da mama é semelhante à presente na pele. Embora a presença de bactérias patogênicas e/ou as altascontagens bacterianas (>10.000 /mL de leite) sejam indicativas de mastite, o valor preditivo é baixo. Muitas lactantes com bactérias potencialmente patogênicas na pele ou no leite não desenvolverão mastite. Por outro lado, muitas mulheres que desenvolvem mastite podem não apresentar organismos patogênicos no leite. (6)

No próximo artigo, acompanhe as informações sobre o tratamento da mastite.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Russell SP, Neary C, Abd Elwahab S, Powell J, O’Connell N, Power L, et al. Breast infections – Microbiology and treatment in an era of antibiotic resistance. Surgeon. 2020 Feb 1;18(1):1–7.

2. Amir LH. ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Breastfeed Med. 2014;

3. Qian Y, Chang C, Zhang H. Ultrasound Imaging Characteristics of Breast Lesions Diagnosed during Pregnancy and Lactation. Breastfeed Med. 2019;14(10).

4. de Holanda AAR, Gonçalves AK da S, de Medeiros RD, de Oliveira AMG, Maranhão TM de O. Achados ultrassonográficos das alterações fisiológicas e doenças mamárias mais frequentes durante a gravidez e lactação. Radiologia Brasileira. 2016. p. vanvouv.

5. Fernandez et al. The Microbiota of the Human Mammary Ecosystem. Cell Infect Microbiol. 2020; 6. Organization WH. Mastitis causes and Mangaement. Who. 2000.

Aleitamento materno: Quando procurar o mastologista?

Uma outra função do mastologista, que infelizmente não é rotina, mas de extrema importância, é avaliação das mamas antes de um procedimento cirúrgico estético para rastreamento do câncer e informações detalhadas sobre o impacto da cirurgia no aleitamento.

Em geral, as cirurgias estéticas são realizadas em mulheres que ainda não se incomodam com a amamentação e poucas pacientes em idade fértil solicitam informações sobre aleitamento antes de serem operadas.

O Brasil tem taxas reduzidas de aleitamento materno e é um dos líderes mundiais em número de procedimentos de cirurgia plástica realizados anualmente. A cirurgia para aumento das mamas (prótese mamária) tem sido um dos procedimentos mais comumente realizados, totalizando mais de 200 mil cirurgias por ano, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Essa situação enfatiza a importância do apoio e do incentivo à amamentação, uma vez que essas mulheres têm maior probabilidade de desistir e realizar o desmame precoce por conta das maiores complicações que são comuns nessa população.

Diante desse cenário, recentemente, a Sociedade Brasileira de Mastologia criou uma Comissão de Aleitamento Materno com o objetivo de auxiliar as demais especialidades no manejo das intercorrências mamárias durante a amamentação, visando minimizar esse problema de Saúde Pública.

E qual a atuação do mastologista no aleitamento?

Hoje em dia, somos procurados apenas nos quadros graves de mastite com abscesso necessitando de internação para abordagem cirúrgica e também na dor persistente associada à amamentação, associada à lesão papilar e fissuras que não cicatrizam, ingurgitamento mamário (empedramento) de difícil abordagem, ou lesões da aréola como alergia, herpes, psoríase, candidíase entre outras.

É comum as lactantes chegarem ao consultório do mastologista dizendo: “Dra, desisti e preciso de uma medicação para secar o leite”. É fato que, atualmente, nós somos os últimos profissionais a serem procurados antes delas desistirem. Em muitos casos, durante a anamnese, detectamos que essa paciente, muitas vezes, não teve acesso a informações adequadas no pré-natal ou pós-parto e consequentemente medidas preventivas das possíveis intercorrências não foram realizadas.

As gestantes, muitas vezes, tomam a decisão de amamentar no início da gravidez, e muitas já decidiram se irão amamentar antes da concepção. Infelizmente, e invariavelmente, a intenção de amamentar ainda durante a gestação nem sempre se concretiza no pós-parto, com boa parte das puérperas abandonando a amamentação precocemente, muitas vezes em função das dificuldades oriundas das dores para amamentar ou da percepção de baixa produção láctea.

A gestante deve se atentar se o obstetra se preocupa com as mama durante o pré-natal, se fala sobre aleitamento. Caso negativo, ela pode procurar paralelamente vários profissionais que estejam engajados nessa caus. Pode ser o pediatra que irá acompanhar o bebê, a consultora indicada pelo obstetra ou o próprio mastologista especialista em amamentação, lembrando que a paciente deve checar se esse profissional se dedica ao aleitamento e não somente à prevenção e tratamento do câncer.

A importância na detecção dos cenários de risco e orientações preventivas evitam intercorrências, desmame precoce.

Na tabela abaixo, citamos os fatores de risco primários para a amamentação:

Além das intervenções propostas, são recomendados encontros psicoeducativos para as famílias, orientação quanto aos riscos associados ao uso de bicos artificiais e comportamentos adotados durante a amamentação que possam prejudicar sua manutenção e duração.

Portanto, o sucesso do aleitamento materno depende da futura lactante ter acesso à informação de boa qualidade, começando pela consulta de aconselhamento pré-natal. No pós-parto, além da rede de apoio da família e amigos, o manejo precoce das intercorrências minimiza riscos, possibilitando a realização do sonho da maternidade de forma completa.

CUIDADOS INTEGRADOS NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

Comissão Projetos Sociais SBM SP

O QUE SÃO CUIDADOS INTEGRADOS?

Os cuidados integrados são uma abordagem integral, envolvendo aspectos físicos, emocionais, sociais e espirituais no tratamento de pacientes portadoras de câncer de mama, visando não apenas a doença em si, mas uma gestão ativa e contínua do bem-estar da paciente em todas as suas dimensões: mente, corpo e espírito.

QUAIS OS SEUS OBJETIVOS?

O diagnóstico de um câncer de mama causa um profundo impacto na vida de uma mulher. O processo do adoecimento, o tratamento a ser realizado e o medo da morte geram sofrimentos e angústias diante do caminho desconhecido que irá ser percorrido. O sofrimento decorrente da doença é uma manifestação absoluta da individualidade de cada um, pois em cada ser humano a doença se manifesta de forma única. Mesmo que se conheça bem os sinais e sintomas de uma doença, a interação dela com o paciente possui uma marca pessoal e intransferível. Enxergando a paciente como um ser multidimensional, composto de corpo físico, mente, vida social e espiritual, o sofrimento se apresenta no corpo físico e nas demais dimensões.

Os cuidados integrados abordam não apenas a doença, mas promove o bem-estar físico, emocional, social e espiritual da paciente, para que possa ter apoio e se fortalecer em sua jornada desde o diagnóstico até a recuperação.

COMO PROPORCIONAR OS CUIDADOS INTEGRADOS?

Através de uma equipe multidisciplinar composta de mastologista, oncologistas, radioterapeutas, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e assistentes espirituais, que estão envolvidos em proporcionar bem-estar a paciente e seus familiares.

O paciente deve ter participação ativa em seu tratamento com a prática do autocuidado.

O QUE É AUTOCUIDADO?

O câncer exige que o seu portador passe por mecanismos de adaptação a uma nova realidade, diante das consequências e limitações do processo do adoecimento, e ressignifique a sua existência, estabelecendo um novo modo de viver. Ater-se à temporariedade dos eventos e buscar a resistência para manter quem se é e continuar a luta são atitudes que ajudam.

A experiência pode ser fortalecedora quando se encontra sentido nas situações vividas. Ao cuidar não apenas do seu corpo, mas também da sua mente, conexões sociais e espiritualidade, se fortalece a resiliência e a qualidade de vida durante este período desafiador. A prática de hábitos de vida saudáveis ajuda nos efeitos do tratamento, na prevenção de recidivas e na maior chance de cura.

PRATICAR:

LEMBRAR :

BIBLIOGRAFIA

1-NCCN Guidleines for patients.Palliative Care 2023

2-GUEDES, Maria Assunção de Azevedo. Interfaces entre a Filosofia do Cuidado de Si e os Cuidados Paliativos. Orientador: Rodrigo Barbosa Mugnai Lopes. 2023. 110 f. Dissertação (Mestrado em Educação) – Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, 2023.

3- ARANTES, Ana Cláudia. Saúde integral : A medicina do corpo e da mente e o papel da espiritualidade./Paulo Bloise, organizador- São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2011

4- KOENIG, H. Spirituality in Patient Care. Why, How, When and What. Templeton foudation press. [S.I.], 2005.

5- WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care & World Health Organization: cancer pain relief and palliative care: report of a WHO expert committee [meeting held in Geneva from 3 to 10 July 1989]. 1990. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39524/WHO_TRS_804.pdf?sequenc e=1&isAllowed=y. Acesso em :22 jul. 2021.

6- ZILLI, F.; OLIVEIRA, S. G. Pacientes com doença oncológica avançada e o cuidado de si a partir das relações interpessoais. Revista Contexto & Saúde, [S. l.], v. 20, n. 40, p. 259–266, 2020. DOI: 10.21527/2176-7114.2020.40.259-266. Disponível em: https://www.revistas.unijui.edu.br/index.php/contextoesaude/article/view/10377. Acesso em: 19 nov. 2022.

Sexualidade e Câncer de Mama

Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) o sexo é reconhecido com um dos pilares da qualidade de vida.

Quando uma mulher é diagnosticada com câncer, muitas vezes surge a dúvida de como o diagnóstico e/ou tratamento podem afetar sua vida sexual, o seu bem estar, a sua imagem corporal.

Muitas mulheres passam pela experiência de perda de libido tanto por questões físicas quanto emocionais até mesmo meses após o término do tratamento. É importante que você saiba que não está sozinha nesse momento e, que o seu bem estar é muito importante nesse momento. Pois, sabemos que a sexualidade e intimidade estão relacionadas ao bem estar e redução do stress.

Conversar sobre esse assunto nem sempre é confortável, mas saiba que é importante que você não tenha receio ou vergonha de conversar com profissionais que estão cuidando de você para te ajudar nessa fase. Mesmo que o profissional não toque no assunto. Não tenha medo de iniciar a conversa. Procure o profissional que você se sinta mais a vontade de conversar sobre, isso deixa a conversa mais confortável para você.

Qualquer um deles pode ajudar a identificar a causa de quaisquer desafios sexuais que você possa estar tendo ou recomendar especialistas em saúde mental e sexual que possam ajudar.

Sabemos que o tratamento do câncer de mama pode afetar de várias maneiras a vida sexual, importante sabermos como identificá-las.

• Perda de libido: pode estar relacionada ao stress durante o diagnóstico e tratamento, pois isso direciona o foco de pensamento no tratamento somente, esquecendo o restante. Ou, por efeitos colaterais do tratamento como menopausa precoce ou uso de hormonioterapia.

Importante conversar com um profissional que está cuidando de você, pois ele pode sugerir tratamentos que reduzam esses efeitos e melhore os sintomas.

• Secura vaginal ou dor na relação: podem estar relacionados ao tratamento com quimioterapia ou hormonioterapia. Temos ferramentas para melhorar esse desconforto, como hidratantes vaginais sem hormônio, lubrificantes vaginais a base de água. Conversar com seu parceiro sobre tentar novas posições e, lembrar que existem outras maneiras de sentir prazer do que só com penetração.

Importante sempre conversar com seu parceiro(a)sobre o que está te incomodando. Como estão seu sentimento em relação ao sexo. Se for necessário, busque ajuda de um terapeuta.

Conversar com seu médico sobre como o tratamento está afetando sua vida sexual.

Lembre que a atividade física é muito importante para a sensação de bem estar e alívio dos sintomas colaterais dos tratamentos.

O mais importante: Seja paciente com você mesmo. Respeite o seu momento, as suas necessidades. O processo é diferente para cada um.

Não se cobre demais.

Referências:

• American Cancer Society
• SANTOS, Lucas Nápoli dos et al . Sexualidade e câncer de mama: relatos de oito mulheres afetadas. hosp. (São Paulo),  São Paulo ,  v. 6, n. 2, p. 02-19, jun.  2008 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-74092008000200002&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  15  abr.  2024.
• Sexuality and breast cancer: a systematic literature review. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000400018
• Vaziri Sh, Lotfi Kashani F. Sexuality after breast cancer: need for guideline. Iran J Cancer Prev. 2012 Winter;5(1):10-5. PMID: 25780533; PMCID: PMC4352520.

QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER DE MAMA

Independente se você está em tratamento ou já terminou, o câncer de mama e os tratamentos utilizados podem interferir na sua qualidade de vida.

Quando falamos qualidade de vida, estamos falando sobre seu bem-estar como um todo, não somente a saúde física, mas também a saúde mental, vida sexual, fadiga e outros fatores colaterais do tratamento, além da capacidade em realizar as tarefas do dia-a-dia, seja em casa ou no trabalho.

Cuidar dos fatores que podem impactar negativamente sua qualidade de vida é importante em seu plano de cuidados. Por exemplo, o exercício pode reduzir a fadiga, e melhorar a saúde mental e relacionamento interpessoal.

Apesar disso, um fator importante na qualidade de vida pode melhorar significativamente com o diagnóstico: a espiritualidade. Pessoas mais espiritualizadas, dizem ter mais fé e esperança depois de passar pelo diagnóstico e tratamento.

Algumas coisas que você pode fazer para melhorar a sua qualidade de vida depois do câncer de mama:

• Entenda sobre os efeitos colaterais do tratamento: converse com seu médico sobre o que pode ocorrer, tanto em curto quanto em longo prazo.
• Tenha uma rede de suporte, especialmente para cuidar de suas emoções: amigos, familiares e profissionais de saúde fazem parte dessa rede. Passe seu tempo com pessoas que se importam com você e te fazem bem.
• Priorize sua saúde e seu bem-estar: exercício, alimentação saudável, sono de qualidade, reduzir o stress fazem parte desse cuidado.

Faça do seu cuidado uma prioridade.

É importante conversar com seu médico e equipe multidisciplinar sobre qualquer dúvida.

A Importância da Atividade Física

Durante muito tempo acreditou-se que devido a complexidade e intensidade dos tratamentos para o câncer de mama, realizar exercícios e atividades físicas poderia piorar sintomas gerados pelo tratamento como dores, linfedema e cansaço.

No entanto, na década de 90, estudos surgiram comprovando a necessidade e os benefícios da atividade física nesta população inclusive melhorando os sintomas citados acima. Desde então, passamos a encorajar fortemente todas as mulheres a considerarem a incorporação de exercícios físicos em suas vidas como parte do tratamento.

Alguns dos principais benefícios dos Exercícios Físicos podem ser aplicados na Prevenção, no Tratamento e no acompanhamento da paciente com Câncer de Mama.

Prevenção

Estudos científicos têm demonstrado que a prática regular de exercícios físicos está associada a um menor risco de desenvolver câncer de mama ajudando a manter um peso saudável, equilibrando os níveis hormonais, fortalecendo o sistema imunológico e prevenindo as pacientes de outras complicações como doenças cardiovasculares, circulatórias e aumento dos níveis de colesterol.

Tratamento

Os exercícios podem oferecer uma fonte valiosa de suporte e alívio durante o tratamento, melhorando a qualidade de vida com a redução dos efeitos colaterais causados pela quimioterapia e hormonioterapia, como a fadiga e as dores articulares.

Efeitos que podem ser causados pela cirurgia como o linfedema também são melhor controlados com exercícios e fisioterapia.

Além disso, podem reduzir o estresse e a ansiedade comumente experimentados pelas pacientes nesta fase, melhorando o humor e promovendo uma sensação de bem-estar geral que reflete ainda no aumento da autoestima, promove a independência da paciente e fortalece laços sociais.

Algumas dicas para começar:

Se possível, tenha uma supervisão com profissional especializado, mas caso esse recurso não seja disponível, não desanime, escolha atividades mais simples e comece devagar com exercícios de baixa intensidade, como caminhadas curtas, alongamentos suaves e exercícios de respiração.

À medida que se sentir mais confortável e confiante, aumente gradualmente a intensidade e a duração dos exercícios.

Encontre atividades que realmente tragam prazer. O exercício não pode só trazer dor e desconforto. Quando as atividades são prazerosas, é mais provável que sejam incorporadas à rotina diária e se tornem um hábito.

Estabeleça metas realistas e alcançáveis para seus exercícios e vá progredindo conforme sua evolução.

Envolva Amigos e Familiares, quando se tem um parceiro de exercícios o processo pode se tornar mais divertido e motivador, além de fornecer apoio motivacional e favorecer momentos de convívio social.

Mantenha um diário de exercícios para o acompanhamento do seu progresso ao longo do tempo, isso pode ajudar a visualizar suas conquistas e a se manter motivada.

Se disponível,  procure programas de exercícios específicos para pacientes. Muitas vezes, esses programas são adaptados às necessidades individuais e podem oferecer um ambiente de apoio, compartilhamento e compreensão.

Celebre cada conquista, por menor que seja, reconheça e comemore seus progressos, tenha novas metas de condicionamento físico, melhorando sua mobilidade e funcionalidade e proporcionando uma sensação de empoderamento e controle durante o processo de tratamento.

Também é fundamental não esquecer da fase pós-tratamento.

Se a atividade física já tiver sido incorporada em sua rotina a prática não deve ser abandonada ao finalizar o tratamento.

Um estudo de 2005 publicado no periódico JAMA demonstrou que caminhadas por pelo menos 30 minutos, em média cinco vezes por semana, na velocidade de cinco a seis quilômetros por hora, ou exercícios equivalentes,  apresentaram cerca de 60% de redução do risco de recidiva da doença, menor mortalidade por câncer de mama e menor probabilidade de morrer por outras causas.

Nunca é tarde para começar.

Se movimentar de alguma forma é sempre melhor do que não fazer nada!

E lembre-se TODA PACIENTE COM CANCER ou que teve CÂNCER DEVE E MERECE SER E SE SENTIR SAUDÁVEL.

Saúde Mental

Definições

“Saúde mental pode ser considerada um estado de bem-estar vivido pelo indivíduo, que possibilita o desenvolvimento de suas habilidades pessoais para responder aos desafios da vida e contribuir com a comunidade” – OMS¹

Não é somente orgânico e nem sempre está ligada a doenças, como depressão¹.

No Brasil, “a garantia do direito constitucional à saúde inclui o cuidado à saúde mental”¹

Saúde mental tem relação com¹:

• Saúde física;
• Apoio social;
• Condições de vida;
• Aspectos ambientais;
• Aspectos econômicos.

Maior fator de desequilíbrio na saúde mental do paciente com câncer é o distresse

Estresse é um mecanismo natural da humanidade que nos ajuda a enfrentar desafios, podendo ser positivo ou negativo

Quando possui impacto negativo recebe o nome de DISTRESSE, sendo definido como:

• Experiência desagradável de natureza física, psicológica, social ou ambiental;
• Afeta negativamente a capacidade do paciente de lidar com o câncer;
• Praticamente todos pacientes com câncer têm níveis de estresse acima do habitual, destes, entre 20% a 62% podem ter distresse e impacto negativo na saúde mental².

Distresse piora resultados em todas as fases do tratamento do câncer²:

• Rastreamento = paciente procura menos;
• Diagnóstico e tratamento = menor aderência ao tratamento;
• Sobreviventes pós-câncer = fazem menos exames e mantêm hábitos ruins (tabagismo, sedentarismo, obesidade, etc).

São fatores de risco de distresse e problemas de saúde mental²:

• Pessoas com problemas familiares e sociais;
• Pessoas que moram sozinhas, menores de idade ou dependentes de outros;
• Pessoas com problemas financeiros;
• Pessoas com doenças psiquiátricas antes do câncer (como depressão, etc);
• Pessoas com outras doenças graves além do câncer;
• Pessoas com história de uso de entorpecentes e abuso de álcool;
• Pessoas com problemas sexuais ou de fertilidade antes do câncer;
• Imigrantes, pessoas com dificuldade de comunicação ou não-alfabetizadas.

Como diagnosticar?

• A equipe de saúde deve estar atenta e deve rastrear distresse em seus pacientes².
• Se seu médico não tocar neste assunto, não tenha vergonha nem deixe de falar sobre seus problemas pessoais!

Avise seu médico ou qualquer profissional de saúde que te atenda se tiver problemas durante qualquer etapa do tratamento:

• Físicos (dor, insônia, problemas sexuais, etc);
• Emocionais (ansiedade, tristeza, raiva, etc);
• Sociais (problemas com marido, família, comunidade);
• Cotidianos (dificuldade de se cuidar, fazer tarefas domésticas, dirigir, trabalhar, etc);
• Espirituais (sensação de abandono, perder o sentido de viver, medo da morte, etc).

Problemas físicos

• Pedir ao seu médico tratamentos para dor crônica;
• Pedir ao seu médico tratamentos para disfunção sexual;
• Pedir ao seu médico tratamentos para parar de fumar ou de usar entorpecentes;
• Pedir ao seu médico tratamentos para sequelas e efeitos colaterais do seu tratamento do câncer;
• Fazer exercício físico (de preferência vigoroso, no mínimo 150 minutos por semana);
• Adotar hábitos saudáveis, melhorar dieta, parar de fumar, diminuir consumo de álcool;

Caso tratamento inicial não funcione, converse com seu médico sobre encaminhamento para:

• Departamentos médicos especializados em dor;
• Departamentos médicos de cuidados paliativos;
• Ginecologistas com experiência em tratamento de disfunções sexuais;
• Psiquiatras para tratar tabagismo, alcoolismo e abuso de entorpecentes;
• Fisioterapeutas e fisiatras;

Problemas emocionais

• Transtornos depressivos e de ansiedade são comuns em pacientes com câncer, inclusive após o tratamento;
• Estes sintomas são frequentemente ignorados ou considerados como uma “reação normal” ao diagnóstico do câncer⁴ ;
• Para conscientizar equipes médicas sobre importância do aspecto psicológico, foram criados consensos de tratamento de depressão e ansiedade em pacientes com câncer⁴ ;
• Converse abertamente com seu médico! Não tenha medo ou vergonha de pedir ajuda!;
• Converse abertamente com família e amigos;
• Exercício físico vigoroso e frequente também ajuda na parte emocional, diminuindo sintomas de depressão e ansiedade⁴ ;
• Faça práticas de meditação ou mindfulness⁴;
• Peça encaminhamento para psicólogo e psiquiatra quando necessário;
• Psicólogo – faz tratamento com terapia;
• Psiquiatra – ajuda no tratamento com medicamentos.

Diversos tipos de terapia são recomendadas para pacientes com câncer⁴:

• Sessões individuais ou em grupo;
• Terapia cognitiva;
• Ativação comportamental;

No SUS, a saúde mental é abordada pela RAPS (Rede de Atenção Psicossocial)¹

O paciente pode ser encaminhado ao serviço de psicologia do hospital onde trata o câncer ou pode procurar o CAPS mais próximo de sua casa para atendimento psiquiátrico e psicológico;

Procure por grupos de apoio formados por pacientes com câncer e ONGs. A SBM SP tem parceria com diversos deles, entre em contato conosco.

• Abandono conjugal é comum após diagnóstico de câncer de mama;
• O risco de um homem divorciar da esposa com diagnóstico de câncer é seis vezes maior do que em casais sem diagnóstico da doença³;
• Para problemas familiares ou com cônjuge, a terapia familiar ou de casal é uma ferramenta importante;
• Em caso de problemas financeiros graves, abandono familiar ou situação de rua, pode-se procurar por Unidades de Acolhimento da RAPS-SUS⁵;
• Os Centros de Convivência e Cultura da RAPS-SUS ajudam quaisquer pessoas a inserirem-se em suas comunidades através de atividades socioculturais gratuitas, procure um na sua cidade⁵;
• Os assistentes sociais são os profissionais mais capacitados para ajudarem neste cenário. Procure um no serviço onde você faz seu tratamento.

Problemas cotidianos

• Cerca de 40% das mulheres que trataram câncer de mama no SUS não conseguem voltar ao trabalho por diversos motivos, desde físicos a emocionais ou sociais.

• Embora o diagnóstico de câncer não garanta estabilidade no trabalho, procure sua chefia, departamento de RH ou um advogado caso seja demitida ou não consiga retornar à sua função habitual;
• Pacientes com câncer de mama têm direito à saque do FGTS, auxílio-doença, isenção de imposto de renda e carteira de motorista especial (com isenção de impostos na compra de carros), procure esta informação na internet ou consulte um advogado;
• O tratamento do câncer pode causar sequelas como inchaço no braço, dores crônicas e outros. Caso isso atrapalhe as tarefas do dia-a-dia, você pode procurar auxílio de um terapeuta ocupacional.

Problemas espirituais

Caso você seja religiosa, em caso de crise de fé procure sua comunidade ou grupo religioso para apoio emocional e espiritual;

Entretanto, não substitua nem deixe de realizar tratamento com seu médico.

Conclusões e dicas finais

Saúde mental não é só cuidar do psicológico. É se sentir bem, feliz e realizada dentro da sua família, trabalho e comunidade, sem deixar o tratamento do câncer te atrapalhar.

Chame atenção de seu médico e dos profissionais de saúde que te atendem sobre sua saúde mental. Não tenha vergonha de dizer todos seus problemas pessoais para eles, peça ajuda sempre que precisar!

Profissionais não médicos como assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outros podem ajudar bastante na sua jornada;

O homem é um ser social. Busque ajuda de amigos, de familiares, de grupos de apoio formados por pacientes e ONGs;

Arranje tempo para cuidar de si. Faça exercícios, melhore seus hábitos, reserve tempo para atividades de lazer, hobbies;

Bibliografia

1. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/saude-mental
2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress.pdf NCCN v2.2024
3. Glantz MJ, Chamberlain MC, Liu Q, Hsieh CC, Edwards KR, Van Horn A, Recht L. Gender disparity in the rate of partner abandonment in patients with serious medical illness. Cancer. 2009 Nov 15;115(22):5237-42. doi: 10.1002/cncr.24577. PMID: 19645027.
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