Qual é o melhor tipo de cirurgia para cada paciente?

Esta decisão, onde a paciente deve participar na escolha do seu tratamento, deve ser analisada através dos exames de imagem (mamografia, ultrassom das mamas ) e caso seja necessário a ressonância magnética das mamas. A finalidade é avaliar se a lesão está restrita a uma área ou setor da mama ou se existem outras áreas suspeitas que necessitam ser removidas.

Após a biópsia da área suspeita o resultado anátomo-patológico nos orienta se o tumor é um carcinoma in situ, aquele que não ultrapassou a parede do ducto, ou se é invasor, que rompeu a parede do ducto. relembrando, o câncer é o crescimento das células que estão no interior dos canais (ductos) que transportam o leite, e quando está células se tornam diferentes daquelas que normalmente temos, é o câncer. No carcinoma ductal in situ a cirurgia pode ser conservadora (setorectomia ou quadrantectomia) onde a área suspeita é retirada com margem (ausência de células doentes) distando pelo menos 2 mm do câncer.

Importante lembrar sempre o desejo da paciente, a relação do tamanho do tumor e tamanho da mama e subsequente necessidade de complementar o tratamento local com as aplicações de radioterapia, caso não seja possível a preservação da mama (doença extensa na mama, desejo da paciente, ou após a primeira cirurgia conservadora) onde não foi possível a obtenção de margens livres, avaliado no estudo detalhado da peça pelo patologista, a mastectomia.

A mastectomia ou retirada da mama pode ser com preservação da pele,  com ou sem a preservação da aréola e mamilo, e com a reparação ou reconstrução imediata da mama no carcinoma ductal in situ como o risco de comprometimento dos gânglios axilares são menores de 3%, a necessidade de pesquisa do linfonodo axilar através da pesquisa do gânglio chamado de sentinela, não se faz necessária. Nos casos de retirada total da mama geralmente a realização da pesquisa do linfonodo se faz necessária, pelo risco de encontrar um carcinoma invasor.

Carcinoma invasor da mama antes ou depois do tratamento sistêmico

No carcinoma invasor a cirurgia pode ser também o ataque inicial ao câncer, tudo depende do conhecimento do tipo de tumor. Iniciamos então avaliando a fase da doença que se chama estadiamento.

No estadiamento vemos o tamanho do tumor (T), se existe comprometimento de gânglios axilares (N) ou presença de doença em outros locais do corpo (M= metástase, que pode ocorrer  em pulmão , osso e fígado), temos então o TNM e categorizamos em estádios (fases) que vão de 0 (in situ) a 4 (doença metastática).

Após o exame clínico, avaliando os exames de imagem (mamografia sempre) e exames complementares se necessários, é efetuada uma biópsia que pode ser  biópsia de fragmento ou core – biópsia, onde fragmentos do tumor são analisados ou biópsia a vácuo (mamotomia), para podermos definir o melhor tratamento e sequência.

O tipo de tumor mais frequente ou sem outra especificação  é o carcinoma ductal invasivo ( 80/ 90% dos tumores de mama) seguido pelo subtipo lobular (no local onde se produz o leite). A decisão não é somente baseada neste resultado onde a melhor definição é após a avaliação das características dadas por fatores conhecidos como prognóstico e que predizem a evolução e resposta ao tratamento.

Atualmente os fatores que nos fazem decidir qual a melhor sequência, ou seja, se iniciamos pela quimioterapia ou pela cirurgia, são somados ao tamanho do tumor, o estadiamento clínico citado anteriormente, e dada pelo estudo imunoistoquímico (técnica onde as células do tumor vão ser avaliadas para a pesquisa da presença de receptores que podem fazer a célula tumoral crescer).

São avaliados então : Receptores para estrógeno, receptor para progesterona, a presença de uma proteína chamada HER2 na superfície da célula tumoral  e o índice de proliferação celular chamado Ki67, com base nestes resultados a doença passa a ser classificada então como uma doença luminal (onde se expressam geralmente os receptores para estrógeno e receptor de progesterona) onde em tumores iniciais a cirurgia é o ataque inicial, este subtipo é por volta de 70% dos tumores de mama.

Os outros subtipos os tumores que não expressam receptores para estrógeno, receptor para progesterona e a proteína HER2, chamados tumores triplo negativos, o tratamento em tumores maiores de 1 a 1,5 cm no início, se faz com tratamento sistêmico (quimioterapia), pois estes tumores são sensíveis a este tratamento, nos dando informações importantes sobre a resposta e sequência de medicamentos que podemos usar.

Outra indicação para tratamento sistêmico antes da cirurgia são nos tumores HER2 positivos maiores de 2 cm. Concluindo a importância de conhecer todos os fatores para decisão da conduta.